Medicamento de alto custo: como conseguir na justiça?

Escritório Klícia Garcia
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Plano recusou o que seu médico indicou?

Entendemos a angústia de ver o tratamento parado. Analisamos a negativa e mostramos as alternativas jurídicas possíveis, de forma rápida e acessível.

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Introdução

Descobrir que um remédio de alto custo, indicado pelo médico como essencial, foi negado pelo plano de saúde ou pelo SUS costuma gerar medo, revolta e sensação de impotência.

Afinal, estamos falando de tratamentos indispensáveis, muitas vezes a única esperança diante de doenças graves ou raras.

Essa situação é mais comum do que parece e atinge famílias inteiras, que se veem diante de dois cenários difíceis: arcar com um valor impagável ou lutar para ter acesso ao que já deveria estar garantido.

Nesses casos, a Justiça tem sido o caminho mais rápido e eficaz para assegurar o tratamento negado pelo plano ou pelo sistema público.

Com o apoio certo, é possível conseguir liminares que garantem o início imediato da terapia, evitando o agravamento da doença.

Se o seu plano de saúde já negou o medicamento prescrito, clique aqui e veja o que pode ser feito de forma rápida e segura.

O que são medicamentos de alto custo?

Quando falamos em medicamentos de alto custo, não estamos falando apenas de preços altos, mas de um peso real no dia a dia do paciente e de sua família. O que é inviável para um pode ser diferente para outro.

Para algumas pessoas, R$ 5 mil por mês já representa um gasto impossível de manter.

Para outras, existem tratamentos que chegam a R$ 100 mil ou até R$ 5 milhões por ano, valores que colocam qualquer família em uma situação insustentável.

É por isso que, muitas vezes, buscar apoio judicial ou administrativo se torna a única saída para garantir o tratamento.

Esses valores elevados se devem a fatores como:

Tecnologia avançada e inovadora na formulação;
Exclusividade no mercado devido a patentes;
Produção complexa e altamente especializada;
Necessidade de uso contínuo e prolongado.

Entre os mais comuns estão imunobiológicos, quimioterápicos orais e medicamentos para doenças raras.

Sem condições de arcar com o medicamento?

Quando a justiça pode garantir medicamentos de alto custo?

Os tribunais brasileiros têm reconhecido que a recusa de medicamentos não cobertos pela ANS, pode comprometer a saúde e a vida do paciente, o que viola princípios fundamentais da Constituição.

Assim, é possível obter o medicamento por meio de ação judicial quando:

O medicamento é essencial para o tratamento e não pode ser substituído por outro;
O paciente não tem condições financeiras para arcar com o custo;
O medicamento está registrado na Anvisa (exceto em casos excepcionais onde há justificativa médica robusta);
O plano de saúde, SUS ou seguradora negou administrativamente a cobertura;
Há prescrição médica detalhada justificando a necessidade do medicamento;
Não há alternativa terapêutica eficaz disponível na rede pública.

Saiba mais sobre a importância de uma liminar em casos de urgência.

Paciente recebendo **remédios de alto custo**, muitas vezes negados pelo plano de saúde e que precisam ser garantidos pela Justiça.

Lista de medicamentos de alto custo

Se o seu tratamento negado pelo plano não estiver na lista, envie o laudo e a negativa para análise e verificação de viabilidade jurídica.

Abemaciclibe: Usado no tratamento de câncer de mama avançado.
Alecensa (Alectinibe): Indicado para câncer de pulmão de células não pequenas.
Belimumabe: Utilizado no tratamento de lúpus eritematoso sistêmico ativo.
Bevacizumabe: Indicado para diversos tipos de câncer, como colorretal, de ovário e de pulmão.
Blau Imunoglobulina: Usado para imunodeficiências primárias.
Brineura: Tratamento para lipofuscinose ceroide neuronal tipo 2.
Cosentyx: Indicado para espondilite anquilosante e artrite psoriásica.
Dalinvi: Usado no tratamento de mieloma múltiplo.
Elevidys: Terapia gênica para distrofia muscular de Duchenne.
Empliciti: Indicado para mieloma múltiplo.
Entyvio: Usado no tratamento de colite ulcerativa e doença de Crohn.
Erleada: Indicado para câncer de próstata não metastático.
Evrysdi: Usado no tratamento da atrofia muscular espinhal (AME).
Firazyr: Indicado para angioedema hereditário.
Gazyva: Usado no tratamento de leucemia linfocítica crônica e linfoma folicular.
Hemcibra: Indicado para hemofilia A.
Ilaris: Usado no tratamento de doenças autoimunes, incluindo síndromes periódicas associadas à criopirina.
Imjudo (Tremelimumabe): ndicado para alguns tipos de câncer.
Jakavi: Usado no tratamento de mielofibrose e policitemia vera.
Keytruda (Pembrolizumabe): Indicado para diversos tipos de câncer, como melanoma e de pulmão.
Kymriah: Terapia celular usada no tratamento de leucemia linfoblástica aguda e linfoma difuso de grandes células B.
Libtayo (Cemiplimabe): Usado no tratamento de carcinoma de células escamosas metastático.
Lorbrena (Lorlatinibe): Indicado para câncer de pulmão de células não pequenas.
Luxturna: Terapia gênica para o tratamento de distrofias da retina hereditárias.
Naxitamabe: Usado no tratamento de neuroblastoma de alto risco.
Ninlaro: Indicado para mieloma múltiplo.
Nivolumabe: Usado no tratamento de diversos tipos de câncer, como de pulmão e melanoma.
Ocrevus (Ocrelizumabe): Indicado para esclerose múltipla.
Ofev (Nintedanibe): Usado para fibrose pulmonar idiopática.
Olaparibe: Indicado para câncer de ovário, de mama e de pâncreas.
Omalizumabe: Usado no tratamento de asma alérgica grave e urticária crônica espontânea.
Opdualag: Indicado para o tratamento de melanoma.
Palbociclibe: Usado para câncer de mama avançado.
Pomalyst: Indicado para mieloma múltiplo.
Qarziba: Usado no tratamento de neuroblastoma.
Ranibizumabe: ndicado para degeneração macular relacionada à idade.
Regorafenibe: Usado no tratamento de câncer colorretal metastático.
Reblozyl: Indicado para anemia associada à mielodisplasia.
Rituximabe: Usado no tratamento de linfoma não-Hodgkin e artrite reumatoide.
Ruxolitinibe: Indicado para mielofibrose e policitemia vera.
Sarclisa: Usado no tratamento de mieloma múltiplo.
Skyrizi: Indicado para psoríase e artrite psoriásica.
Soliris: Usado para hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) e miastenia gravis.
Spinraza: Indicado para atrofia muscular espinhal (AME).
Tagrisso (Osimertinibe): Usado no tratamento de câncer de pulmão.
Tecentriq (Atezolizumab): Indicado para diversos tipos de câncer, como de pulmão, mama e de fígado.
Trodelvy: Usado no tratamento de câncer de mama metastático.
Trikafta: Indicado para fibrose cística.
Venclexta (Venetoclax): Usado no tratamento de leucemia linfoide crônica e leucemia mieloide aguda.
Vitrakvi: Indicado para tumores sólidos com fusão de genes NTRK.
Xalreto: Usado como anticoagulante para trombose e embolia pulmonar.
Yescarta: Terapia celular para linfoma de grandes células B recidivado.
Zolgensma: Terapia gênica para atrofia muscular espinhal (AME).

Alternativas antes de recorrer à justiça

Antes de entrar com uma ação, é importante seguir estes passos:

Passo a passo para solicitar medicamento pela via judicial.

1. Pedido administrativo à operadora ou SUS

Se o medicamento foi negado, o primeiro passo é registrar um pedido formal diretamente com a operadora do plano de saúde ou na unidade do SUS.

Esse pedido deve ser acompanhado de:

Laudo médico detalhado;
Justificativa sobre a necessidade do medicamento;
Comprovação da ausência de alternativa eficaz.

Se o pedido for negado, é importante solicitar uma negativa formal por escrito, pois isso será essencial para uma futura ação judicial.

2. Reclamação na ANS ou no Ministério da Saúde

Pacientes podem registrar reclamações na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) contra planos de saúde que negam tratamentos essenciais.

No caso do SUS, o pedido pode ser reforçado por meio de contato com o Ministério da Saúde.

Mas, na prática, a agência pouco resolve de imediato, já que muitas vezes apenas repassa a demanda ao plano sem aplicar punições.

Por isso, ao registrar uma queixa, o paciente pode acabar à mercê da lentidão burocrática, enquanto a urgência do tratamento se torna ainda mais dramática.

3. Notificação extrajudicial

Caso o pedido administrativo seja negado, o advogado pode até enviar uma notificação extrajudicial à operadora ou ao SUS, reforçando os direitos do paciente.

No entanto, na maioria das vezes, esse recurso não passa de uma formalidade: os planos raramente mudam sua postura apenas com a notificação, o que torna a ação judicial praticamente inevitável.

Como entrar com uma ação judicial para conseguir medicamentos?

Se todas as alternativas administrativas falharem ou o caso demandar urgência, a ação judicial pode ser a solução mais eficaz. O processo envolve algumas etapas fundamentais:

1. Reunir documentos essenciais

Para entrar com a ação, é necessário apresentar documentos que comprovem a necessidade do medicamento e a negativa da operadora. São eles:

Relatório médico detalhado justificando a prescrição;
Receita médica com posologia e tempo de tratamento;
Orçamentos do medicamento em diferentes farmácias (caso não seja fornecido pelo plano de saúde ou SUS);
Carteira do plano de saúde (se for o caso);
Negativa formal da operadora ou SUS;
Comprovantes de renda, caso seja necessário demonstrar impossibilidade financeira de arcar com os custos.

2. Procurar um advogado especializado

Um advogado especializado em direito da saúde pode orientar sobre o melhor caminho para a ação judicial. O pedido pode ser feito por meio de uma ação ordinária ou uma tutela de urgência, quando há risco imediato à saúde do paciente.

3. Solicitar uma decisão liminar

Em muitos casos, é possível obter uma decisão liminar, que obriga o plano de saúde, SUS ou seguradora a fornecer o medicamento de imediato, antes mesmo do julgamento final.

Isso é crucial para pacientes que não podem esperar pelo desfecho da ação.

4. Acompanhar a ação judicial

Após a solicitação da liminar, a operadora ou o SUS poderão recorrer, mas os tribunais têm se manifestado favoravelmente aos pacientes, garantindo o fornecimento do medicamento quando há comprovação da necessidade.

Jurisprudência: decisões judiciais a favor dos pacientes

Os tribunais brasileiros têm consolidado o entendimento de que planos de saúde e o SUS não podem negar arbitrariamente medicamentos essenciais.

Algumas decisões recentes:

Planos de Saúde: A Justiça tem determinado que medicamentos prescritos por médicos devem ser fornecidos, independentemente do rol da ANS, desde que sejam necessários para a saúde do paciente.
SUS: O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu que o SUS pode ser obrigado a fornecer medicamentos de alto custo, desde que preenchidos alguns critérios, como registro na Anvisa e comprovação de necessidade.

Decisão judicial assegurando o acesso a **tratamentos de alto valor** negados por planos de saúde ou não cobertos pela ANS.

Perguntas Frequentes (FAQ)

Quanto tempo demora uma ação judicial para conseguir um medicamento de alto custo?

Em casos urgentes, o juiz pode conceder uma liminar em poucos dias, garantindo o fornecimento imediato. O processo completo pode levar meses, mas a decisão provisória já assegura o início do tratamento enquanto a ação segue em andamento.

Se o medicamento não estiver no rol da ANS, o plano pode negar?

O rol da ANS é apenas uma referência mínima e não limita todos os tratamentos. A Justiça tem decidido que, quando há prescrição médica fundamentada e necessidade comprovada, o plano de saúde pode ser obrigado a fornecer o medicamento mesmo fora do rol.

É possível pedir indenização por danos morais?

Sim, se houver negativa injustificada e prejuízos significativos ao paciente.

O SUS também pode ser obrigado a fornecer medicamentos de alto custo?

Sim. O STF reconhece que o SUS pode ser obrigado a fornecer medicamentos de alto custo, desde que estejam registrados na Anvisa, não haja alternativa eficaz disponível e exista prescrição médica clara demonstrando a necessidade do tratamento para preservar a vida do paciente.

Quais documentos são necessários para entrar com a ação judicial?

São essenciais: relatório médico detalhado, receita atualizada, negativa formal do plano ou SUS, orçamentos do medicamento, carteira do plano de saúde e comprovantes de renda. Esses documentos ajudam a comprovar a necessidade do tratamento e aumentam as chances de sucesso na ação.

E se a liminar for negada?

Ainda é possível recorrer. O advogado pode apresentar recurso ao tribunal da região ou até ao STJ. Nessas situações, os desembargadores analisam novamente as provas médicas e podem reverter a decisão, especialmente se houver risco imediato à saúde do paciente envolvido.

Preciso obrigatoriamente de um advogado para entrar com a ação contra plano de saúde?

Sim. A atuação de um advogado é indispensável em ações contra planos de saúde ou contra o SUS. Um especialista em Direito da Saúde organiza a documentação corretamente e fundamenta a ação de forma estratégica, aumentando as chances de conseguir o medicamento rapidamente.

É caro entrar com esse tipo de processo?

O custo depende do caso, mas, em geral, é muito menor do que o valor do próprio medicamento, que pode ultrapassar milhões de reais por ano. Por isso, a via judicial costuma ser a alternativa mais viável para garantir o tratamento sem comprometer o patrimônio familiar.

O atendimento pode ser feito de forma online?

Sim. Atualmente, todo o processo judicial é digital. A consulta com o advogado, a assinatura do contrato e o acompanhamento da ação podem ser feitos online, com segurança e validade jurídica. Saiba mais sobre nosso atendimento jurídico online.

Conclusão

O acesso a remédios de alto custo é um direito fundamental, e a Justiça tem sido um caminho viável para garantir esse direito quando há recusa por parte dos planos de saúde, do SUS ou seguradoras.

A orientação jurídica adequada e a documentação correta aumentam as chances de sucesso na ação.

Se você precisa de um medicamento essencial e teve sua solicitação negada, procure uma advogada especializada em Direito da Saúde para avaliar as medidas cabíveis.

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