O acesso a medicamentos de alto custo é uma realidade desafiadora para muitos pacientes no Brasil. Tratamentos para doenças raras, câncer e condições crônicas frequentemente ultrapassam valores milionários, tornando inviável a compra sem o suporte do SUS ou dos planos de saúde.
Se você teve um medicamento de alto custo negado, saiba que existem formas de contestar essa decisão e garantir o acesso ao tratamento. Neste artigo, explicamos como conseguir um medicamento de alto custo pelo SUS ou pelo plano de saúde e o que fazer em caso de negativa.
O Que São Medicamentos de Alto Custo?
Os medicamentos de alto custo são aqueles cujo valor ultrapassa milhares ou até milhões de reais, sendo inacessíveis para a maioria da população brasileira. Eles são normalmente utilizados em tratamentos prolongados, contínuos ou de alta complexidade, e muitas vezes representam a única alternativa terapêutica para determinadas doenças.
Esses medicamentos são indicados, principalmente, para:
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Doenças raras (como Atrofia Muscular Espinhal, Lipodistrofia e Leucemias);
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Câncer e tratamentos oncológicos complexos;
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Doenças autoimunes (como Artrite Reumatoide, Lúpus e Esclerose Múltipla);
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Distúrbios metabólicos e genéticos graves que exigem terapias específicas.
Diante do custo elevado, o fornecimento desses medicamentos deve ser garantido pelo Sistema Único de Saúde (SUS) ou pelos planos de saúde, conforme a legislação brasileira, incluindo a Constituição Federal e a Lei dos Planos de Saúde.
Como Conseguir Medicamento de Alto Custo Pelo SUS?
O SUS disponibiliza diversos medicamentos de alto custo por meio do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF), que regula o acesso a tratamentos excepcionais. O fornecimento gratuito depende da análise técnica e da conformidade da prescrição médica com os protocolos clínicos estabelecidos pelo Ministério da Saúde.
Para conseguir o medicamento, o paciente deve seguir os seguintes passos:
Consulta Médica e Prescrição: O médico deve emitir um laudo detalhado justificando a necessidade do medicamento, relacionando a gravidade do caso e o histórico de tratamentos anteriores.
Documentação Necessária:
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Receita médica com princípio ativo e posologia;
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Exames atualizados que comprovem a necessidade do tratamento;
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Relatório médico circunstanciado e assinado;
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Documento de identidade, cartão SUS e comprovante de residência.
Solicitação na Secretaria de Saúde: O pedido deve ser protocolado na unidade de saúde municipal ou estadual, acompanhado de todos os documentos exigidos pelo programa CEAF.
Análise e Aprovação: A Secretaria de Saúde avaliará a solicitação com base nas diretrizes clínicas. Em caso de deferimento, o medicamento será fornecido gratuitamente na rede pública.
Se o pedido for negado, o paciente pode recorrer administrativamente ou buscar o apoio de um advogado para garantir o fornecimento judicialmente, inclusive com pedido de liminar.
O Plano de Saúde Deve Cobrir Medicamentos de Alto Custo?
Sim. Os planos de saúde são obrigados a cobrir medicamentos de alto custo registrados na Anvisa e indicados para o tratamento de doenças previstas no contrato de cobertura. A negativa de fornecimento por parte da operadora pode configurar prática abusiva, sobretudo quando existe prescrição médica fundamentada.
Apesar disso, muitas operadoras tentam se eximir da obrigação alegando:
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Que o medicamento não está previsto no Rol da ANS;
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Que o contrato não inclui cobertura para tratamentos ambulatoriais ou medicamentos de uso domiciliar;
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Que o medicamento possui custo elevado, comprometendo o equilíbrio financeiro do plano.
Essas alegações, no entanto, têm sido afastadas pela jurisprudência dos tribunais. O entendimento consolidado do STJ é de que o Rol da ANS possui caráter exemplificativo, e não taxativo, devendo prevalecer a indicação médica diante da necessidade clínica do paciente.
Se o plano de saúde negar o medicamento, o paciente pode:
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Solicitar a negativa por escrito (é um direito do consumidor);
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Registrar reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS);
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Buscar orientação jurídica para entrar com uma ação judicial e garantir o fornecimento por meio de liminar.
O Que Fazer Se o SUS ou o Plano de Saúde Negarem o Medicamento?
Se houver negativa do SUS ou do plano de saúde, o paciente não está desamparado. A legislação brasileira garante o direito à saúde como cláusula pétrea da Constituição (art. 196), e a recusa injustificada pode ser contestada judicialmente.
É possível ingressar com uma ação judicial com pedido de tutela de urgência (comumente conhecida como liminar), o que permite garantir o fornecimento imediato do medicamento. Essa decisão provisória pode ser concedida em poucos dias, desde que bem fundamentada com laudos médicos e documentos comprobatórios.
Tribunais têm entendido que a negativa de cobertura, quando há prescrição médica e urgência no tratamento, fere o princípio da dignidade da pessoa humana e o dever legal de preservação da vida.
Documentação Necessária Para Ação Judicial
Para entrar com um processo, é essencial reunir os seguintes documentos:
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Prescrição médica detalhada, com justificativa do tratamento;
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Negativa formal do SUS ou do plano de saúde;
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Exames e laudos médicos comprovando a necessidade do medicamento;
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Orçamentos em farmácias especializadas (se houver compra particular);
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Comprovante de tentativa de solicitação administrativa.
Com esses documentos, um advogado especializado em direito da saúde pode ingressar com a ação judicial para buscar a concessão de uma liminar que garanta o fornecimento do medicamento.
Jurisprudência: Decisões Favoráveis aos Pacientes
A Justiça brasileira tem se posicionado favoravelmente aos pacientes que necessitam de medicamentos de alto custo. Algumas decisões recentes incluem:
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STF determina fornecimento de medicamento de alto custo pelo SUS: Em setembro de 2023, o Supremo Tribunal Federal determinou que o governo federal fornecesse um medicamento essencial para o tratamento de uma doença rara. (Fonte: STF)
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TRF4 garante medicamento de alto custo a paciente com doença rara: O Tribunal Regional Federal da 4ª Região determinou que o SUS fornecesse um medicamento avaliado em R$ 4 milhões para um paciente que comprovou a necessidade do tratamento. (Fonte: TRF4)
Essas decisões mostram que o direito à saúde deve prevalecer sobre questões financeiras e que a negativa pode ser revertida judicialmente.
Conclusão
A Justiça brasileira tem reconhecido com frequência o direito dos pacientes ao acesso a medicamentos de alto custo. Com o apoio jurídico adequado e a documentação correta, muitos pacientes já conseguiram garantir seus tratamentos com decisões rápidas e eficazes. Buscar orientação especializada é um passo fundamental para conquistar esse direito com segurança e assertividade.
Se você está enfrentando uma negativa de cobertura, entre em contato com uma advogada especialista em Direito à Saúde para avaliar o seu caso e dar início às medidas legais necessárias para garantir seu tratamento.
