Muitos tratamentos modernos para doenças graves, como câncer e condições autoimunes, dependem de medicamentos de alto custo.
Diante de um diagnóstico, o acesso a esses remédios pode ser um grande desafio, especialmente quando o plano de saúde ou o SUS nega a cobertura.
Se você quer entender mais a fundo o universo desses medicamentos, leia nosso guia completo sobre Medicamento de Alto Custo.
No entanto, se você já recebeu a negativa de cobertura, este artigo é para você. Aqui, vamos detalhar as soluções legais e o passo a passo para reverter a recusa e garantir o seu tratamento.
A negativa abusiva do Plano de Saúde e do SUS
Os medicamentos de alto custo são essenciais para o tratamento de doenças graves, e os planos de saúde e o SUS têm a obrigação legal de fornecê-los, desde que estejam registrados na Anvisa.
Frequentemente, as operadoras de saúde justificam a negativa com argumentos como:
- O medicamento não está no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS.
- A indicação de uso é “off-label” (fora da bula).
- O tratamento não faz parte do contrato.
No entanto, a jurisprudência brasileira, incluindo decisões do Superior Tribunal de Justiça (STJ), tem consolidado o entendimento de que o Rol da ANS é meramente exemplificativo, não limitando a obrigação de cobertura. Por isso, a negativa por esse motivo é considerada abusiva.
O que fazer em caso de recusa de cobertura?
Se você teve a negativa do plano de saúde ou do SUS, a primeira medida é sempre solicitar a recusa por escrito. Com esse documento em mãos, você tem provas para as próximas etapas:
- Reclamação na ANS: Registre uma reclamação formal na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Embora a ANS possa mediar o conflito, a resolução pode ser demorada.
- Ação Judicial com Pedido de Liminar: Esta é a solução mais rápida e eficaz. Uma ação judicial com um pedido de liminar (decisão provisória) pode obrigar o plano de saúde ou o SUS a fornecer o medicamento em poucos dias, garantindo a continuidade do seu tratamento.
Para dar entrada na ação judicial, você vai precisar de:
- Um relatório médico detalhado, justificando a urgência e a necessidade do medicamento.
- A negativa de cobertura por escrito.
- Documentos pessoais.
O papel do advogado especialista
Buscar o apoio de um advogado especializado em direito da saúde é crucial para o sucesso da ação. Esse profissional saberá como construir a argumentação jurídica, reunir a documentação necessária e solicitar a liminar, aumentando as suas chances de conseguir o tratamento.
A jurisprudência tem se mostrado favorável aos pacientes, com diversas decisões que garantem o acesso aos medicamentos. Com a orientação correta, você pode ter sucesso em reverter a negativa e garantir seu direito fundamental à saúde.
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