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A descoberta de uma doença grave já é, por si só, um momento de grande fragilidade. Quando, além disso, o plano de saúde se recusa a autorizar exames, cirurgias ou medicamentos alegando doença preexistente, a sensação é de frustração e injustiça. Afinal, muitos pacientes pagam o convênio há anos e esperam justamente por suporte quando mais precisam.
Neste guia completo, vamos esclarecer o que significa doença preexistente plano de saúde, em quais casos a negativa pode ser revertida e como a Justiça tem se posicionado diante dessas situações.
Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), doença preexistente é toda condição de saúde que o beneficiário já sabia possuir antes da contratação do plano de saúde. Exemplos comuns incluem hipertensão, diabetes, câncer ou doenças autoimunes já diagnosticadas.
No momento da adesão ao plano, o paciente deve preencher uma declaração de saúde, indicando se tem ou não conhecimento de alguma enfermidade. Essa informação será usada pela operadora para avaliar riscos e aplicar, se for o caso, cobertura parcial temporária (CPT).
A CPT é um mecanismo legal previsto na Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98). Ela permite que o plano suspenda a cobertura de procedimentos ligados à doença preexistente por um período de até 24 meses, a contar da assinatura do contrato.
Durante esse tempo, o plano pode negar:
Após esse prazo, a cobertura deve ser restabelecida normalmente.
Embora a legislação permita a aplicação da cobertura parcial temporária, nem toda negativa por doença preexistente é válida. Veja alguns exemplos em que o paciente pode ter direito à cobertura, mesmo diante da recusa:
Se o plano não solicitou a declaração no momento da contratação, presume-se que não houve má-fé por parte do beneficiário. Nesse caso, a operadora não pode alegar doença preexistente posteriormente para negar atendimento.
Cabe à operadora provar que havia ciência da doença antes da contratação. Exames realizados após a assinatura ou sintomas que surgiram posteriormente não são suficientes para configurar preexistência.
Se a doença foi diagnosticada após o início do contrato e não havia histórico clínico que indicasse a existência da condição, a negativa é considerada abusiva.
Mesmo durante o prazo de CPT, a lei garante atendimento em casos de urgência e emergência, incluindo:
Negar atendimento nesse contexto é ilegal.
Se o seu plano de saúde recusou atendimento com base em suposta doença preexistente, é essencial reunir a documentação e buscar orientação jurídica especializada. Veja o passo a passo:
Em muitos casos, é possível ingressar com um pedido de liminar para garantir o tratamento de forma rápida, antes mesmo do julgamento final.
Sim. Os tribunais têm reiteradamente decidido que a negativa por doença preexistente só é válida se houver provas claras da ciência da condição pelo paciente antes do contrato.
Além disso, a jurisprudência entende que o consumidor não pode ser penalizado por omissões da operadora, como a não exigência da declaração de saúde.
Veja aqui um exemplo de decisão favorável no site JusBrasil.
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É comum que operadoras usem a alegação de doença preexistente para recusar coberturas, mesmo sem comprovação adequada. Mas a lei e a Justiça reconhecem que o paciente tem direitos, especialmente quando há urgência, má-fé da operadora ou ausência de provas.
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Análise da recusa de cobertura e das medidas cabíveis diante da negativa.
A análise é individual e considera o quadro clínico, o contrato e os prazos envolvidos.
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