Carência do plano de saúde: prazos, exceções e quando a negativa é abusiva

A carência é o tempo que o beneficiário precisa esperar, depois de contratar o plano, para usar determinada cobertura. Ela é legal e está prevista na Lei 9.656/1998. O problema é outro: a carência é frequentemente invocada pela operadora em situações nas quais a lei não a admite, ou por prazo maior do que o permitido.

Este artigo reúne os prazos, as exceções e o caminho prático diante de uma negativa.

Quais são os prazos máximos de carência

O artigo 12, inciso V, da Lei 9.656/1998 fixa três prazos, e eles são máximos — a operadora pode exigir menos, nunca mais.

Os prazos valem para os contratos assinados a partir de 02/01/1999 ou adaptados à lei. Contratos anteriores seguem o que estiver escrito neles.

Urgência e emergência: 24 horas, e não 180 dias

Este é o ponto que mais gera negativa indevida. Passadas 24 horas da assinatura, o plano já deve cobrir urgência e emergência — mesmo que o beneficiário esteja dentro dos 180 dias de carência geral.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento na Súmula 597, segundo a qual a cláusula de carência é válida, mas fica afastada diante de situação de urgência ou emergência.

Duas negativas comuns nesse cenário:

• Alegar carência de 180 dias para um atendimento de emergência. Contraria diretamente o artigo 12, V, "c".
• Cobrir apenas as primeiras 12 horas e cobrar o restante da internação do paciente. A resolução que a operadora costuma invocar para isso é reiteradamente afastada pelos tribunais quando o paciente precisa permanecer internado. Interromper a cobertura no meio de um atendimento de emergência esvazia a própria finalidade da regra.

Carência não é a mesma coisa que doença preexistente

São coisas diferentes, e a confusão entre elas é fonte de negativa.

A carência é um prazo geral, ligado à contratação. A Cobertura Parcial Temporária (CPT) é específica: aplica-se apenas às doenças ou lesões que o beneficiário já tinha e declarou na Declaração de Saúde.

A CPT suspende, por até 24 meses, somente três grupos de procedimentos, e só quando ligados àquela doença declarada:

• procedimentos de alta complexidade (PAC);
• leitos de alta tecnologia (UTI, CTI e similares);
• procedimentos cirúrgicos.

Fora desses três grupos, a cobertura é normal. Consulta, exame simples, medicação em pronto-socorro e tratamento não relacionado à doença declarada não podem ser negados com base em CPT.

Como alternativa à CPT, a operadora pode oferecer o agravo — um acréscimo na mensalidade que dá direito à cobertura integral desde logo.

Quando a operadora não pode exigir carência

A própria regulação prevê situações de isenção:

• Plano coletivo empresarial com 30 ou mais beneficiários, desde que o ingresso seja pedido em até 30 dias da celebração do contrato ou da vinculação à empresa. Nesse caso não há carência nem CPT.
• Plano coletivo por adesão, se o ingresso ocorrer em até 30 dias da celebração do contrato ou no aniversário do contrato.
• Recém-nascido, filho natural ou adotivo, incluído em até 30 dias do nascimento ou da adoção, em plano com cobertura hospitalar com obstetrícia.
• Menor de 12 anos incluído em até 30 dias da guarda, tutela, adoção ou reconhecimento de paternidade, qualquer que seja a segmentação do plano.

Há ainda a portabilidade de carências: quem troca de plano cumprindo os requisitos da ANS leva consigo os prazos já cumpridos, sem recomeçar do zero.

Quando a operadora alega omissão na declaração de saúde

É um cenário distinto e mais grave: a operadora afirma que o beneficiário escondeu uma doença e, com isso, tenta negar cobertura ou até rescindir o contrato.

As regras aqui são bastante protetivas:

1. 1O ônus da prova é da operadora. O artigo 11 da Lei 9.656/1998 exige que ela demonstre o conhecimento prévio do beneficiário sobre a doença.
2. 2Não se pode alegar omissão se houve exame ou perícia prévia feita pela operadora na contratação.
3. 3Enquanto o processo administrativo na ANS não for encerrado, é vedado negar cobertura, suspender ou rescindir o contrato unilateralmente, sob qualquer alegação.

O ponto 3 é decisivo na prática: a operadora não pode punir primeiro e discutir depois.

O que fazer diante de uma negativa por carência

1. 1Exija a negativa por escrito, com o motivo e o dispositivo contratual ou legal invocado. A recusa verbal não serve para nada — nem para você, nem para o juiz.
2. 2Guarde o relatório médico que descreva o quadro, a urgência e o que acontece se o atendimento não ocorrer agora. Em urgência e emergência, esse documento é o centro da discussão.
3. 3Registre a NIP na ANS. A Notificação de Intermediação Preliminar é gratuita e costuma resolver negativas que contrariam a regra de forma evidente, dentro de prazos curtos.
4. 4Avalie a via judicial com pedido de tutela de urgência. O artigo 300 do Código de Processo Civil permite ao juiz determinar a cobertura antes da sentença quando há probabilidade do direito e risco de dano. Deferimento e prazo dependem sempre do juízo que analisa o caso.

Guarde tudo: protocolos, gravações de atendimento, mensagens, e-mails e a carteirinha com a data de início da vigência. A data da assinatura do contrato é o marco de onde se contam todos os prazos deste artigo.