O plano pode limitar o número de sessões de terapia?

A ANS afastou o limite numérico anual de sessões para beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento. A carga horária passa a ser a indicada pelo médico assistente no plano terapêutico, e a limitação administrativa é o ponto discutido nesses casos.

A operadora pode escolher o método da terapia?

A escolha do método terapêutico é atribuição do profissional que acompanha o paciente. Quando a operadora recusa o método indicado ou não tem profissional habilitado nele na rede, a discussão envolve o custeio fora da rede ou o reembolso.

E se a clínica indicada não for credenciada?

A ausência de prestador credenciado com habilitação para o método prescrito é um dos fundamentos usados no pedido de custeio em clínica externa. Guarde as respostas da operadora sobre a rede disponível na sua cidade.

O reembolso pode ser menor que o valor pago?

O contrato normalmente prevê uma tabela de reembolso. Quando a operadora não oferece alternativa habilitada na rede, discute-se o reembolso integral do valor efetivamente pago, com base nas notas fiscais apresentadas.

Terapias para autismo negadas pelo plano

O que costuma acontecer

A família recebe o diagnóstico e o plano terapêutico com o número de horas semanais de cada terapia: análise do comportamento aplicada, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e psicopedagogia.

A operadora autoriza um número de sessões menor que o prescrito, exige profissional da rede sem habilitação no método indicado ou impõe reembolso muito abaixo do valor praticado, o que inviabiliza a continuidade.

A intervenção precoce e contínua é parte do tratamento indicado. A redução de carga horária no meio do processo terapêutico é o motivo mais frequente de procura por análise jurídica nessa área.

O que a lei e os tribunais dizem

A Lei 12.764/2012 institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e equipara a pessoa com TEA à pessoa com deficiência para todos os efeitos legais.

O Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei 13.146/2015) veda a discriminação e a recusa de cobertura em razão da deficiência.

A ANS retirou o limite numérico de sessões para terapias de beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento e determinou a cobertura pelo método indicado pelo médico assistente.

A Lei 14.454/2022 é aplicada na discussão sobre terapias e métodos que não constem expressamente do rol da ANS.

Documentos a reunir

Laudo com o diagnóstico, o CID e a descrição do quadro

Prescrição médica com o plano terapêutico: terapias indicadas, método e carga horária semanal de cada uma

Relatórios da equipe multidisciplinar que acompanha a criança ou o adolescente

Negativa por escrito ou documento de autorização parcial com o número de sessões liberadas

Comprovantes de pagamento das terapias custeadas pela família e recibos ou notas fiscais

Contrato do plano, carteirinha e documentos do beneficiário e do responsável

O que costuma ser pedido

O conteúdo do pedido de tutela de urgência é definido caso a caso, a partir da documentação médica. Em processos desta área, os pedidos mais frequentes são:

01Cobertura integral das terapias na carga horária prescrita pelo médico assistente, sem limite de sessões

02Cobertura pelo método indicado, inclusive quando a operadora não dispõe de profissional habilitado na rede

03Custeio em clínica ou profissional fora da rede, ou reembolso integral, quando não houver prestador habilitado

04Prazo curto para cumprimento e multa diária em caso de descumprimento

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