Introdução
A terapia para crianças e adultos com Transtorno do Espectro Autista (TEA) é essencial para o desenvolvimento e qualidade de vida dos pacientes. No entanto, muitos planos de saúde negam a cobertura de terapias fundamentais, como ABA (Análise do Comportamento Aplicada), fonoaudiologia e terapia ocupacional. Essa negativa pode gerar grande impacto na vida da pessoa com autismo e de sua família, tornando o acesso à Justiça uma alternativa viável para garantir o tratamento necessário.
Neste artigo, abordaremos as razões pelas quais os planos de saúde negam a cobertura, quais são os direitos do paciente, como recorrer administrativamente e judicialmente, além de apresentar decisões judiciais que beneficiaram famílias em situações semelhantes.
O Que Diz a Lei Sobre a Cobertura de Terapias para Autismo?
O Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei 13.146/2015) e a Lei 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA, garantem o direito ao acesso à saúde integral e ao tratamento adequado.
Além disso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabeleceu a obrigatoriedade da cobertura de terapias para pessoas com TEA, incluindo:
- Análise do Comportamento Aplicada (ABA);
- Fonoaudiologia;
- Terapia Ocupacional;
- Psicologia;
- Psiquiatria.
Se o plano de saúde negar a cobertura dessas terapias, o paciente tem o direito de recorrer.
Por Que os Planos de Saúde Negam a Terapia para Autismo?
Os planos de saúde costumam alegar diferentes razões para negar a cobertura das terapias, incluindo:
- Rol da ANS: Algumas operadoras afirmam que determinados tratamentos não estão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.
- Limitação de sessões: Algumas seguradoras impõem um limite de sessões, mesmo quando há prescrição médica para um tratamento contínuo.
- Exclusão contratual: Algumas operadoras alegam que terapias específicas não estão previstas no contrato.
- Tratamento Experimental: Argumentam que determinados métodos terapêuticos não têm comprovação científica suficiente.
Essas negativas, porém, podem ser contestadas administrativamente e, se necessário, judicialmente.
Como Recorrer Administrativamente
Antes de entrar com uma ação judicial, recomenda-se esgotar as vias administrativas para tentar solucionar a negativa sem precisar recorrer à Justiça.
1. Solicitação Formal ao Plano de Saúde
- Peça que a operadora informe, por escrito, o motivo da negativa.
- Solicite um parecer médico detalhado sobre a necessidade do tratamento.
- Exija a fundamentação legal da negativa, conforme previsto no Código de Defesa do Consumidor.
2. Reclamação na ANS
Se o plano de saúde continuar negando a terapia, registre uma reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O contato pode ser feito pelo telefone 0800 701 9656 ou pelo site da agência.
3. Registro no Procon
O Procon pode atuar para intermediar o conflito entre o consumidor e a operadora de saúde, buscando um acordo que garanta a continuidade do tratamento.
Se todas essas tentativas falharem, o caminho judicial pode ser a melhor alternativa.
Como Entrar com uma Ação Judicial para Garantir o Tratamento
Caso o plano de saúde insista na negativa, a Justiça pode ser acionada para garantir a cobertura do tratamento. Para isso, siga estas etapas:
1. Reúna os Documentos Necessários
- Prescrição médica detalhada, com justificativa da necessidade da terapia;
- Negativa formal do plano de saúde, por escrito;
- Relatórios de profissionais especializados indicando a importância do tratamento;
- Carteira do plano de saúde e contrato;
- Comprovantes de pagamento (se houver) de sessões já realizadas;
- Registro de reclamações na ANS e Procon.
2. Busque um Advogado Especializado
Um advogado especialista em direito da saúde pode ajuizar uma ação para garantir o acesso imediato às terapias. O pedido pode ser feito por liminar, o que significa que a Justiça pode determinar o início do tratamento antes do julgamento final.
3. Decisão Liminar para Início do Tratamento
Na maioria dos casos, os juízes concedem liminares determinando que o plano de saúde custeie as terapias imediatamente, evitando que o paciente fique sem tratamento durante o andamento do processo.
Jurisprudência e Decisões Judiciais a Favor dos Pacientes
Os tribunais brasileiros vêm garantindo o direito dos pacientes ao tratamento contínuo e integral para o autismo. Algumas decisões importantes incluem:
- Planos de saúde são obrigados a cobrir terapias para autismo, mesmo que não estejam expressamente listadas no rol da ANS, desde que haja prescrição médica.
- A limitação de sessões imposta por operadoras é considerada abusiva quando há recomendação médica para um tratamento contínuo.
- A Justiça tem determinado que operadoras de saúde cubram tratamentos multidisciplinares para TEA, incluindo ABA, fonoaudiologia e terapia ocupacional.
Perguntas Frequentes (FAQ)
1. Meu plano negou cobertura, posso iniciar o tratamento e pedir reembolso depois?
Sim. Caso tenha condições de pagar, você pode iniciar o tratamento e, posteriormente, entrar com uma ação para solicitar reembolso integral.
2. A Justiça realmente concede liminar para esses casos?
Sim. Em muitos casos, os juízes determinam a liberação do tratamento por meio de uma decisão liminar, garantindo atendimento imediato.
3. O que fazer se meu plano limita as sessões?
A limitação de sessões é considerada abusiva quando há prescrição médica para um tratamento contínuo. A Justiça pode garantir sessões ilimitadas conforme necessidade do paciente.
Conclusão
A terapia para o autismo é um direito fundamental da pessoa com TEA, e a negativa do plano de saúde pode ser contestada tanto administrativamente quanto judicialmente. A legislação e as decisões judiciais recentes têm sido favoráveis aos pacientes, garantindo acesso irrestrito ao tratamento.
Se você ou um familiar enfrenta dificuldades para obter a cobertura da terapia necessária, busque orientação jurídica especializada para garantir esse direito.
