Quando o plano nega a cobertura, o hospital costuma cobrar do paciente e ameaçar negativar o nome. Entenda quem responde pela conta, o peso do termo de responsabilidade assinado na internação e o que mudou com o Tema 1.365 do STJ.
A sequência é sempre parecida. O paciente dá entrada no hospital, apresenta a carteirinha, é atendido. Depois, a operadora recusa a cobertura — por carência, por alegação de doença preexistente, por procedimento fora do rol. O hospital, que prestou o serviço, cobra de quem está à mão: o paciente. E, se não receber, inscreve o nome em órgão de proteção ao crédito.
Do ponto de vista jurídico há aqui duas discussões distintas, e confundi-las atrapalha.
Essa é a discussão de fundo, e ela é com a operadora.
Se a negativa de cobertura foi indevida — porque a carência já havia sido cumprida, porque se tratava de urgência ou emergência, porque a alegação de doença preexistente não se sustenta, porque o procedimento tinha cobertura obrigatória —, a obrigação de pagar é da operadora, e não do paciente. Discutir a dívida com o hospital sem enfrentar a negativa deixa o problema pela metade.
Por isso, a ação normalmente se volta contra a operadora, com o hospital figurando conforme o caso concreto e a relação contratual existente entre eles.
Praticamente todo hospital pede, na admissão, a assinatura de um termo em que o paciente ou um acompanhante se responsabiliza pelas despesas não cobertas pelo plano.
Esse documento existe e produz efeitos, mas o contexto em que é assinado importa: pessoa em situação de urgência, sem alternativa real de recusa, muitas vezes um familiar assinando enquanto o paciente é levado para o atendimento. É contrato de adesão firmado em circunstância de vulnerabilidade, e é assim que costuma ser examinado à luz do Código de Defesa do Consumidor.
O termo não transforma automaticamente em legítima uma cobrança que decorre de negativa indevida da operadora.
Em 11 de março de 2026, a Segunda Seção do STJ julgou o Tema 1.365 (REsp 2.197.574) e fixou entendimento relevante: a simples recusa indevida de cobertura pela operadora não gera dano moral presumido (*in re ipsa*). Para haver indenização, segundo o colegiado, "é imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor".
Isso não significa que não exista dano moral nesses casos. Significa que ele precisa ser demonstrado.
E é justamente aqui que a negativação faz diferença. O acórdão menciona, como referência do que caracteriza lesão extrapatrimonial, direitos como a honra, a intimidade, a privacidade, a dignidade e a imagem. A inscrição do nome em cadastro de inadimplentes atinge diretamente a honra e o crédito — é um fato próprio, externo, documentável, que vai além da recusa de cobertura em si.
O mesmo julgamento registra que o STJ reconhece o cabimento de danos morais em situações que ultrapassam a simples negativa, como o cancelamento unilateral indevido do plano e a recusa em casos de urgência ou emergência que agrava o estado de saúde do paciente.
Na prática, depois do Tema 1.365, o cuidado com a prova aumentou: não basta narrar a negativa, é preciso documentar o que ela produziu.
Conforme o caso, a ação pode reunir o reconhecimento da obrigação de cobertura da operadora, a declaração de inexigibilidade da dívida cobrada do paciente, a retirada do nome do cadastro e a reparação por dano moral, agora sob os critérios do Tema 1.365.
Quando a inscrição já ocorreu ou está prestes a ocorrer, cabe pedido de tutela de urgência para a suspensão, com base no artigo 300 do Código de Processo Civil. A concessão e o prazo dependem do juízo que analisa o caso.
Antes disso, dois passos administrativos costumam valer o tempo: pedir a negativa por escrito à operadora e registrar a NIP na ANS, que é gratuita e tem prazos curtos de resposta.
Fonte: STJ — Tema 1.365
Fonte: CPC, art. 300
Análise da recusa de cobertura e das medidas cabíveis diante da negativa.
A análise é individual e considera o quadro clínico, o contrato e os prazos envolvidos.
Klícia Garcia — OAB/MG 101.367. Atendimento jurídico realizado exclusivamente de forma on-line em todo o Brasil.
O implante coclear consta do rol da ANS. Quando há indicação médica e o paciente cumpre os critérios da ANS, o plano com cobertura hospitalar deve custear a cirurgia, e a negativa pode ser contestada na ANS e na Justiça.
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