Adalimumabe e plano de saúde: como solicitar o tratamento após negativa

Imagine receber do seu médico a indicação de um medicamento essencial para controlar uma doença autoimune e, logo depois, descobrir que o plano de saúde se recusa a custear o tratamento. Essa é a realidade de muitos pacientes que precisam do Adalimumabe, um remédio de alto custo e alta eficácia, indicado para doenças inflamatórias crônicas que exigem controle contínuo.

No Klícia Garcia Advocacia, escritório com mais de 20 anos de experiência em Direito Médico e da Saúde, acompanhamos diariamente pacientes e famílias que enfrentam negativas de cobertura como essa. Nossa missão é garantir que o acesso ao tratamento prescrito seja respeitado e que a lei seja cumprida de forma justa e rápida.

O que é o Adalimumabe e para que serve

O Adalimumabe é um medicamento biológico de uso injetável que age bloqueando uma substância inflamatória chamada TNF-alfa. Ele é indicado no tratamento de diversas doenças autoimunes, como artrite reumatoide, psoríase, doença de Crohn, colite ulcerativa, espondilite anquilosante e hidradenite supurativa.

Trata-se de um dos medicamentos mais avançados disponíveis no mercado para controle dessas doenças. No entanto, também é um dos mais caros: o custo mensal pode variar entre R$ 6.000 e R$ 12.000, dependendo da dosagem e do tipo de apresentação.

Para um paciente em tratamento contínuo, esse valor pode ultrapassar R$ 100 mil por ano, algo impossível para a maioria das famílias manterem sem o suporte do plano de saúde. Por isso, a cobertura do Adalimumabe é fundamental para garantir o tratamento adequado e a qualidade de vida do paciente.

O que a lei diz sobre a cobertura do Adalimumabe

Muitas operadoras negam a cobertura alegando que o medicamento não está no Rol de Procedimentos da ANS ou que o paciente não cumpre as Diretrizes de Utilização Técnica (DUT).

Até recentemente, havia uma grande discussão sobre o caráter desse rol — se ele seria uma lista mínima de referência ou um limite fixo de cobertura. No entanto, em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal (STF) definiu novas regras e trouxe equilíbrio a essa questão.

De acordo com a decisão, o rol da ANS permanece como parâmetro principal de cobertura, mas pode ser flexibilizado em situações excepcionais, desde que preenchidos alguns critérios cumulativos, como:

• prescrição médica devidamente fundamentada;
• inexistência de alternativa terapêutica eficaz já listada no rol;
• comprovação científica de eficácia e segurança do tratamento;
• registro do medicamento na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA); e
• ausência de negativa expressa da própria ANS sobre aquela indicação.

Em outras palavras, o STF reconheceu que nem todo tratamento fora do rol pode ser automaticamente negado. Quando há indicação médica e respaldo técnico, o paciente ainda pode ter o direito garantido, inclusive por via judicial.

Inclusive, o Adalimumabe já possui registro e previsão no rol da ANS para algumas indicações específicas, como a artrite reumatoide juvenil, conforme documento oficial disponível no site da ANS.

Por que o plano de saúde costuma negar o Adalimumabe

Com base em nossa atuação em casos dessa natureza, observamos que as negativas de cobertura para o Adalimumabe normalmente se baseiam em quatro justificativas principais:

1. 1Uso off label: quando o médico prescreve o medicamento para uma doença diferente da que está na bula. Mesmo assim, se houver evidências científicas que sustentem o uso, a Justiça reconhece o direito à cobertura.
2. 2Alto custo do tratamento: o valor elevado nunca é um motivo legítimo para negar cobertura. O plano de saúde assume a obrigação de custear o tratamento necessário, independentemente do preço.
3. 3Aplicação domiciliar: algumas operadoras afirmam que o medicamento não é coberto por ser aplicado em casa. Isso é incorreto. O que importa é a necessidade terapêutica, não o local da aplicação.
4. 4Falta de enquadramento nas diretrizes da ANS: o plano pode alegar que o paciente não cumpre todos os critérios técnicos, como número de crises ou falhas de tratamento anteriores. No entanto, o médico é quem determina a melhor conduta, não o convênio.

Em resumo, a maioria das negativas é indevida e pode ser revertida judicialmente. Casos como este se enquadram na mesma categoria de outros medicamentos de alto custo negados, tema que também abordamos em nosso artigo pilar sobre o assunto.

O impacto financeiro e emocional do Adalimumabe

Para muitos pacientes, o Adalimumabe é o único medicamento eficaz capaz de controlar a doença, aliviar a dor e evitar sequelas. No entanto, o custo elevado gera um impacto financeiro expressivo, que pode inviabilizar o tratamento sem a cobertura do plano.

Além do peso econômico, há o impacto emocional: o medo de ver a doença piorar, de perder a capacidade de trabalhar ou de enfrentar complicações irreversíveis. São situações que exigem uma resposta rápida e, nesses casos, o pedido de liminar judicial se torna o caminho mais seguro para garantir o acesso imediato ao tratamento.

Esse é o verdadeiro papel do Direito Médico: proteger o paciente quando o sistema falha.

O que fazer se o plano negar o Adalimumabe

Se o seu plano negou o tratamento, siga este passo a passo:

1. 1Peça a negativa por escrito. Isso é essencial para fundamentar uma ação judicial.
2. 2Reúna toda a documentação médica: laudo detalhado, exames, CID, histórico de tratamentos anteriores e prescrição do Adalimumabe.
3. 3Procure um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde. Esse profissional analisará o seu caso e, se houver urgência, poderá entrar com uma ação judicial com pedido de liminar.
4. 4Acompanhe o andamento da liminar. Em casos urgentes, a decisão pode sair em 24 a 72 horas, obrigando o plano a fornecer o medicamento imediatamente.

A experiência mostra que, quando o caso é bem instruído, os tribunais reconhecem o direito do paciente com rapidez e eficiência.

Adalimumabe pelo SUS: também é possível

O Sistema Único de Saúde (SUS) também fornece o Adalimumabe em algumas situações específicas, conforme protocolos clínicos e diretrizes estabelecidas. Contudo, o processo pode ser demorado e sujeito à falta de estoque.

Quando há negativa ou atraso excessivo, o paciente também pode recorrer à Justiça para obter o medicamento, seja contra o Estado ou o Município. O direito à saúde é garantido constitucionalmente e deve prevalecer sobre entraves burocráticos.

FAQ – Principais dúvidas sobre o Adalimumabe e o plano de saúde

Conclusão: a saúde não pode esperar

Negativas de cobertura como essa são frequentes, mas a boa notícia é que, na maioria dos casos, são indevidas e reversíveis. O paciente que possui prescrição médica e diagnóstico comprovado tem o direito legal de receber o tratamento indicado, seja pelo plano de saúde ou pelo SUS.

Na Klícia Garcia Advocacia, atuamos com base em dois pilares: agilidade e segurança jurídica. A saúde do paciente não pode esperar por burocracias. Cada decisão judicial que garante o acesso ao Adalimumabe representa não apenas o cumprimento da lei, mas também a proteção da dignidade e da vida.

Se você teve o Adalimumabe negado pelo plano de saúde, entre em contato com nossa equipe. Analisaremos o seu caso de forma personalizada e, se necessário, solicitaremos uma liminar para que o medicamento seja fornecido de imediato.

Acesse nosso site www.kliciagarcia.com.br e fale conosco. Sua saúde é prioridade, e nossa equipe está pronta para ajudar você a garantir o tratamento que a lei já reconhece como seu direito.