Cirurgia bariátrica plano de saúde: o que fazer em caso de negativa de cobertura
O Escritório Klicia Garcia, referência nacional em ações contra planos de saúde e tratamentos de alto custo, esclarece neste artigo como agir em casos de negativa de cobertura da cirurgia bariátrica plano de saúde pelos planos de saúde. Saiba o que diz a legislação, quais são os seus direitos e como a Justiça tem se posicionado nesses casos.
O que é a cirurgia bariátrica e quem tem direito ao procedimento?
A cirurgia bariátrica é um procedimento médico destinado ao tratamento da obesidade mórbida. Ela é indicada para pacientes com IMC acima de 40, ou acima de 35 quando há comorbidades associadas, como:
- Diabetes tipo 2
- Hipertensão arterial
- Apneia do sono
- Dislipidemias
- Problemas ortopédicos relacionados ao peso
O objetivo da cirurgia bariátrica é promover a perda de peso e a melhora da qualidade de vida, reduzindo os riscos de doenças graves e aumentando a expectativa de vida.
Cirurgia bariátrica plano de saúde: por que os planos negam a cobertura?
Apesar de prevista no rol da ANS, muitos planos de saúde ainda negam a cobertura da cirurgia bariátrica. Entre os argumentos mais comuns estão:
- Alegar que o procedimento é estético e não essencial
- Afirmar que não há previsão contratual para esse tipo de tratamento
- Dizer que o paciente não atende aos critérios clínicos exigidos pela ANS
- Considerar que faltam laudos ou exames para justificar a urgência do procedimento
No entanto, quando há prescrição médica fundamentada, a negativa costuma ser considerada abusiva pelo STJ, pois compromete o direito à saúde do paciente.
Cirurgia bariátrica plano de saúde: o que diz a lei?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece que os planos de saúde são obrigados a cobrir a cirurgia bariátrica, desde que o paciente cumpra os critérios clínicos e haja indicação formal do médico assistente.
A negativa de cobertura nesses casos pode ser enquadrada como prática abusiva, contrariando o Código de Defesa do Consumidor e a Constituição Federal, que garantem o direito à vida e à saúde.
Como agir se o plano negar a cirurgia bariátrica?
Saiba também como funciona uma liminar para garantir rapidamente o acesso ao tratamento pelo plano de saúde.
Caso o plano de saúde negue a cobertura do procedimento, é importante:
- Solicitar a negativa por escrito ou obter o protocolo de atendimento
- Reunir a prescrição médica detalhada com justificativa clínica
- Coletar exames e laudos que comprovem a gravidade do caso
- Procurar uma advogada especialista em Direito à Saúde
Com esses documentos, é possível ajuizar uma ação judicial com pedido de liminar, solicitando a autorização imediata do procedimento.
A cirurgia bariátrica é oferecida pelo SUS?
Sim. O Sistema Único de Saúde (SUS) também oferece a cirurgia bariátrica gratuitamente, desde que cumpridos os critérios clínicos e burocráticos. No entanto, as filas costumam ser longas, o que pode comprometer o início rápido do tratamento.
Por isso, para pacientes com plano de saúde ativo, a via judicial costuma ser o caminho mais rápido para garantir o acesso à cirurgia.
O que dizem os tribunais sobre a cirurgia bariátrica plano de saúde?
A jurisprudência tem se mostrado favorável aos pacientes, reconhecendo que a cirurgia bariátrica é um procedimento médico essencial e não pode ser tratado como estético ou opcional.
Decisões judiciais têm determinado que:
- A indicação médica deve prevalecer sobre regras contratuais
- O plano de saúde não pode interferir na escolha do tratamento
- O direito à saúde está acima de alegadas limitações administrativas
Conclusão
Cirurgia bariátrica plano de saúde é um tema que envolve diretamente o acesso a um procedimento médico com impacto significativo na qualidade de vida e na prevenção de doenças graves. Quando indicada por profissional habilitado, a negativa de cobertura pelo plano de saúde pode ser contestada judicialmente.
Se você teve o procedimento negado, procure uma advogada especialista em Direito à Saúde para avaliar seu caso e buscar a garantia do seu tratamento o quanto antes.
