A cirurgia plástica reparadora vai muito além da estética. Ela é, muitas vezes, essencial para restaurar funções, aliviar dores ou recuperar autoestima após eventos que causaram danos físicos relevantes, como uma cirurgia bariátrica, um trauma ou tratamento de câncer. No entanto, muitos pacientes se deparam com uma negativa do plano de saúde ao buscar esse tipo de procedimento.
Neste artigo, o escritório Klicia Garcia, referência nacional em Direito Médico e da Saúde, esclarece em que situações a cirurgia plástica reparadora deve ser custeada pelo plano de saúde e como agir diante da recusa da operadora.
O plano de saúde cobre cirurgia plástica reparadora?
Sim, desde que haja indicação médica com finalidade terapêutica, o plano de saúde pode ser obrigado a cobrir a cirurgia plástica reparadora. O que define essa obrigação é o caráter clínico da cirurgia — e não sua aparência estética.
Por exemplo:
- Dermolipectomia (retirada de excesso de pele) após cirurgia bariátrica
- Mastopexia com indicação médica pós-cirurgia de grande perda ponderal
- Reconstrução mamária após tratamento oncológico
- Correções funcionais de face ou membros após traumas ou doenças
Nesses casos, a cirurgia visa restaurar funções, aliviar dores físicas ou prevenir complicações, e não apenas melhorar a aparência. Por isso, há respaldo jurídico e clínico para exigir a cobertura.
Quando o plano de saúde costuma negar?
A negativa costuma ocorrer quando a operadora classifica o procedimento como cirurgia estética. No entanto, é essencial compreender a diferença entre cirurgia estética e cirurgia plástica reparadora:
- Cirurgia estética tem como objetivo exclusivo a melhora da aparência, sem que haja prejuízo funcional à saúde. Por exemplo, um procedimento realizado unicamente para alterar o formato do nariz por insatisfação estética
- Cirurgia reparadora busca corrigir deformidades, sequelas de doenças, traumas ou outras condições que afetam diretamente a saúde física ou mental do paciente.
Muitas vezes, o plano de saúde tenta enquadrar uma cirurgia com finalidade clínica como se fosse apenas estética, negando indevidamente a cobertura. No entanto, essa postura pode ser considerada abusiva.
É importante destacar que a própria ANS, em seu site oficial, reconhece que procedimentos fora do rol podem ser autorizados quando houver recomendação médica fundamentada e respaldo técnico, especialmente após a entrada em vigor da Lei 14.454/22.
Segundo o artigo 13 da Lei 9.656/98, incluído pela nova legislação:
“Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de saúde, desde que haja comprovação de eficácia, respaldo técnico-científico ou recomendação da Conitec.”
Ou seja, mesmo que o procedimento não esteja listado no rol da ANS, o plano de saúde tem obrigação de autorizar desde que haja justificativa médica sólida e respaldo técnico adequado.
É exatamente isso que ocorre com muitas cirurgias plásticas reparadoras: elas têm função terapêutica, são indicadas clinicamente e contam com apoio da ciência médica. Portanto, devem ser cobertas pelo plano.
Mesmo com recomendação médica, as operadoras muitas vezes recusam o custeio com base em justificativas como:
- O procedimento não está no rol da ANS
- A cirurgia tem caráter estético
- A cobertura não está prevista no contrato
Contudo, de acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o rol de procedimentos é apenas o mínimo obrigatório. A Lei 14.454/22 também reforça que, havendo respaldo científico e recomendação médica, o plano deve cobrir mesmo procedimentos fora do rol.
O que diz a Justiça sobre a cirurgia plástica reparadora?
A jurisprudência brasileira já reconhece amplamente o direito à cirurgia reparadora quando há indicação médica fundamentada. O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), por exemplo, possui súmulas que consolidam esse entendimento:
Súmula 97 – TJSP: “Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica.”
Súmula 102 – TJSP: “É abusiva a negativa de cobertura de tratamento, exame ou procedimento, quando indicado por médico, mesmo que fora do rol da ANS.”
Essas decisões deixam claro que, quando a cirurgia tem função reparadora e está associada à saúde física ou mental do paciente, a recusa do plano pode ser considerada abusiva.
Exemplos de cirurgias reparadoras que devem ser cobertas
Entre os procedimentos comumente garantidos pela Justiça estão:
- Cirurgias para retirada de excesso de pele pós-bariátrica
- Reconstrução das mamas, face ou orelhas após traumas ou câncer
- Cirurgias reparadoras de cicatrizes patológicas (quelóides ou cicatrizes hipertróficas)
- Tratamentos pós-queimaduras (fase aguda ou sequela)
- Correção de paralisia facial com comprometimento funcional
- Cirurgia redutora das mamas com indicação ortopédica ou por dor crônica
Preciso de um médico do plano para indicar a cirurgia?
Não. A prescrição pode ser feita por qualquer médico, inclusive particular. O que importa é que haja um laudo técnico fundamentado, explicando a necessidade clínica do procedimento.
O plano de saúde não pode recusar o pedido apenas porque o médico não é credenciado. Isso já foi decidido em diversas ações judiciais.
Como agir se o plano de saúde negou?
Se a sua cirurgia foi recusada, siga este passo a passo:
- Solicite a negativa por escrito
- Peça ao médico um laudo técnico completo com CID, justificativa terapêutica e riscos
- Reúna exames e histórico clínico
- Procure um advogado especialista em Direito Médico
Com esses documentos, é possível ajuizar uma ação com pedido de liminar, que pode garantir a cirurgia em poucos dias, dependendo da urgência e da robustez do laudo.
Veja mais sobre isso: liminar e seus desdobramentos legais
E se eu já paguei pela cirurgia?
É possível ingressar com ação de reembolso, desde que você tenha guardado:
- Nota fiscal
- Laudo médico que justificava o procedimento
- Comprovantes de pagamento
- Documentos do plano e da negativa
A Justiça pode determinar que o plano devolva os valores, corrigidos e com juros.
Atendimento jurídico online em todo o Brasil
O Escritório Klicia Garcia atua em todo o território nacional, com atendimento online e agilidade na análise dos documentos.
Com mais de 20 anos de experiência e atuação exclusiva em Direito Médico e da Saúde, o escritório é referência em ações para garantir cirurgias reparadoras negadas indevidamente pelos planos de saúde.
Conclusão
A cirurgia plástica reparadora não é vaidade. Quando indicada por razões clínicas, ela é um direito garantido pela lei e reconhecido pela Justiça. Se o seu plano de saúde se recusa a cobrir esse procedimento, você pode e deve buscar apoio jurídico especializado.
O Escritório Klicia Garcia pode te orientar com segurança sobre os próximos passos. Fale com nossa equipe e entenda como garantir seu direito à saúde.
