Cirurgia plástica reparadora negada pelo plano de saúde? Entenda seus direitos, quando é obrigatória a cobertura e como agir com apoio jurídico especializado.
A cirurgia plástica reparadora vai muito além da estética. Ela é, muitas vezes, essencial para restaurar funções, aliviar dores ou recuperar autoestima após eventos que causaram danos físicos relevantes, como uma cirurgia bariátrica, um trauma ou tratamento de câncer. No entanto, muitos pacientes se deparam com uma negativa do plano de saúde ao buscar esse tipo de procedimento.
Neste artigo, o escritório Klicia Garcia, dedicado a Direito Médico e da Saúde, esclarece em que situações a cirurgia plástica reparadora deve ser custeada pelo plano de saúde e como agir diante da recusa da operadora.
Sim, desde que haja indicação médica com finalidade terapêutica, o plano de saúde pode ser obrigado a cobrir a cirurgia plástica reparadora. O que define essa obrigação é o caráter clínico da cirurgia — e não sua aparência estética.
Por exemplo:
Nesses casos, a cirurgia visa restaurar funções, aliviar dores físicas ou prevenir complicações, e não apenas melhorar a aparência. Por isso, há respaldo jurídico e clínico para exigir a cobertura.
A negativa costuma ocorrer quando a operadora classifica o procedimento como cirurgia estética. No entanto, é essencial compreender a diferença entre cirurgia estética e cirurgia plástica reparadora:
Muitas vezes, o plano de saúde tenta enquadrar uma cirurgia com finalidade clínica como se fosse apenas estética, negando indevidamente a cobertura. No entanto, essa postura pode ser considerada abusiva.
É importante destacar que a própria ANS, em seu site oficial, reconhece que procedimentos fora do rol podem ser autorizados quando houver recomendação médica fundamentada e respaldo técnico, especialmente após a entrada em vigor da Lei 14.454/22.
Segundo o artigo 13 da Lei 9.656/98, incluído pela nova legislação:
“Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de saúde, desde que haja comprovação de eficácia, respaldo técnico-científico ou recomendação da Conitec.”
Ou seja, mesmo que o procedimento não esteja listado no rol da ANS, o plano de saúde tem obrigação de autorizar desde que haja justificativa médica sólida e respaldo técnico adequado.
É exatamente isso que ocorre com muitas cirurgias plásticas reparadoras: elas têm função terapêutica, são indicadas clinicamente e contam com apoio da ciência médica. Portanto, devem ser cobertas pelo plano.
Mesmo com recomendação médica, as operadoras muitas vezes recusam o custeio com base em justificativas como:
Contudo, de acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o rol de procedimentos é apenas o mínimo obrigatório. A Lei 14.454/22 também reforça que, havendo respaldo científico e recomendação médica, o plano deve cobrir mesmo procedimentos fora do rol.
A jurisprudência brasileira já reconhece amplamente o direito à cirurgia reparadora quando há indicação médica fundamentada. O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), por exemplo, possui súmulas que consolidam esse entendimento:
Súmula 97 – TJSP: “Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica.”
Súmula 102 – TJSP: “É abusiva a negativa de cobertura de tratamento, exame ou procedimento, quando indicado por médico, mesmo que fora do rol da ANS.”
Essas decisões deixam claro que, quando a cirurgia tem função reparadora e está associada à saúde física ou mental do paciente, a recusa do plano pode ser considerada abusiva.
Entre os procedimentos comumente garantidos pela Justiça estão:
Não. A prescrição pode ser feita por qualquer médico, inclusive particular. O que importa é que haja um laudo técnico fundamentado, explicando a necessidade clínica do procedimento.
O plano de saúde não pode recusar o pedido apenas porque o médico não é credenciado. Isso já foi decidido em diversas ações judiciais.
Se a sua cirurgia foi recusada, siga este passo a passo:
Com esses documentos, é possível ajuizar uma ação com pedido de liminar, que pode garantir a cirurgia com urgência, dependendo da urgência e da robustez do laudo.
Veja mais sobre isso: liminar e seus desdobramentos legais
É possível ingressar com ação de reembolso, desde que você tenha guardado:
A Justiça pode determinar que o plano devolva os valores, corrigidos e com juros.
O Escritório Klicia Garcia atua em todo o território nacional, com atendimento online e agilidade na análise dos documentos.
Com mais de 20 anos de experiência e atuação exclusiva em Direito Médico e da Saúde, o escritório é referência em ações para garantir cirurgias reparadoras negadas indevidamente pelos planos de saúde.
A cirurgia plástica reparadora não é vaidade. Quando indicada por razões clínicas, ela é um direito garantido pela lei e reconhecido pela Justiça. Se o seu plano de saúde se recusa a cobrir esse procedimento, você pode e deve buscar apoio jurídico especializado.
O Escritório Klicia Garcia pode te orientar com segurança sobre os próximos passos. Fale com nossa equipe e entenda como garantir seu direito à saúde.
Análise da recusa de cobertura e das medidas cabíveis diante da negativa.
A análise é individual e considera o quadro clínico, o contrato e os prazos envolvidos.
Klícia Garcia — OAB/MG 101.367. Atendimento jurídico realizado exclusivamente de forma on-line em todo o Brasil.
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