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A descoberta de uma doença grave já é, por si só, um momento de grande fragilidade. Quando, além disso, o plano de saúde se recusa a autorizar exames, cirurgias ou medicamentos alegando doença preexistente, a sensação é de frustração e injustiça. Afinal, muitos pacientes pagam o convênio há anos e esperam justamente por suporte quando mais precisam.
Neste guia completo, vamos esclarecer o que significa doença preexistente plano de saúde, em quais casos a negativa pode ser revertida e como a Justiça tem se posicionado diante dessas situações.
O que é considerado doença preexistente?
Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), doença preexistente é toda condição de saúde que o beneficiário já sabia possuir antes da contratação do plano de saúde. Exemplos comuns incluem hipertensão, diabetes, câncer ou doenças autoimunes já diagnosticadas.
No momento da adesão ao plano, o paciente deve preencher uma declaração de saúde, indicando se tem ou não conhecimento de alguma enfermidade. Essa informação será usada pela operadora para avaliar riscos e aplicar, se for o caso, cobertura parcial temporária (CPT).
O que é a Cobertura Parcial Temporária (CPT)?
A CPT é um mecanismo legal previsto na Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98). Ela permite que o plano suspenda a cobertura de procedimentos ligados à doença preexistente por um período de até 24 meses, a contar da assinatura do contrato.
Durante esse tempo, o plano pode negar:
- Cirurgias relacionadas à doença informada;
- Internações decorrentes da patologia preexistente;
- Procedimentos de alta complexidade ligados à condição informada.
Após esse prazo, a cobertura deve ser restabelecida normalmente.
Em quais casos a negativa por doença preexistente pode ser revertida?
Embora a legislação permita a aplicação da cobertura parcial temporária, nem toda negativa por doença preexistente é válida. Veja alguns exemplos em que o paciente pode ter direito à cobertura, mesmo diante da recusa:
1. A operadora não exigiu o preenchimento da declaração de saúde
Se o plano não solicitou a declaração no momento da contratação, presume-se que não houve má-fé por parte do beneficiário. Nesse caso, a operadora não pode alegar doença preexistente posteriormente para negar atendimento.
2. O plano não comprovou que o paciente já sabia da doença
Cabe à operadora provar que havia ciência da doença antes da contratação. Exames realizados após a assinatura ou sintomas que surgiram posteriormente não são suficientes para configurar preexistência.
3. Negativas baseadas em suposição ou diagnóstico recente
Se a doença foi diagnosticada após o início do contrato e não havia histórico clínico que indicasse a existência da condição, a negativa é considerada abusiva.
4. Caso de urgência ou emergência
Mesmo durante o prazo de CPT, a lei garante atendimento em casos de urgência e emergência, incluindo:
- Crises agudas relacionadas à doença preexistente;
- Complicações que colocam a vida do paciente em risco;
- Situações que exigem atendimento imediato.
Negar atendimento nesse contexto é ilegal.
O que fazer após a negativa do plano por doença preexistente?
Se o seu plano de saúde recusou atendimento com base em suposta doença preexistente, é essencial reunir a documentação e buscar orientação jurídica especializada. Veja o passo a passo:
- Solicite a negativa por escrito, com os motivos da recusa.
- Guarde laudos e exames médicos que mostrem quando a doença foi diagnosticada.
- Reúna cópia do contrato do plano e da declaração de saúde, se houver.
- Consulte uma advogada especialista em Direito da Saúde para analisar a viabilidade de uma ação judicial.
Em muitos casos, é possível ingressar com um pedido de liminar para garantir o tratamento de forma rápida, antes mesmo do julgamento final.
A Justiça reconhece o direito do paciente?
Sim. Os tribunais têm reiteradamente decidido que a negativa por doença preexistente só é válida se houver provas claras da ciência da condição pelo paciente antes do contrato.
Além disso, a jurisprudência entende que o consumidor não pode ser penalizado por omissões da operadora, como a não exigência da declaração de saúde.
Veja aqui um exemplo de decisão favorável no site JusBrasil.
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Conclusão: nem toda negativa por doença preexistente é legal
É comum que operadoras usem a alegação de doença preexistente para recusar coberturas, mesmo sem comprovação adequada. Mas a lei e a Justiça reconhecem que o paciente tem direitos, especialmente quando há urgência, má-fé da operadora ou ausência de provas.
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FAQ – Perguntas frequentes sobre doença preexistente
1. O plano pode negar cirurgia por doença preexistente?
Pode, mas apenas dentro do período de cobertura parcial temporária (CPT), que é de até 24 meses. Após esse prazo, a negativa é ilegal. E mesmo durante esse período, há exceções: por exemplo, em situações de urgência ou emergência, o plano deve cobrir o atendimento, ainda que vinculado à doença preexistente.
2. Posso recorrer mesmo sem ter declarado a doença na contratação?
Sim. Se você não tinha conhecimento da condição ou se o plano não exigiu a declaração de saúde, pode sim recorrer.
3. A cobertura vale em casos de urgência e emergência?
Sim. Mesmo durante a CPT, o plano deve cobrir atendimentos emergenciais relacionados à doença preexistente.
4. O que fazer se a negativa foi baseada em exame feito após a contratação?
Essa negativa pode ser considerada abusiva. Exames feitos após o início do plano não comprovam que você sabia da doença antes.
5. Como o escritório Klicia Garcia pode me ajudar?
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