O que está em jogo quando falamos de implante coclear
Receber a notícia de que um familiar precisará de um implante coclear costuma trazer um misto de medo e esperança. De um lado, a angústia pelo diagnóstico de perda auditiva severa ou profunda. De outro, a expectativa de que a cirurgia possa devolver qualidade de vida, comunicação e independência.
O grande problema surge quando o paciente se depara com a negativa do plano de saúde. O que deveria ser um direito garantido muitas vezes se transforma em mais uma fonte de sofrimento para famílias que já enfrentam o impacto da surdez.
Nesses casos, a orientação de uma advocacia especialista em plano de saúde pode ser decisiva para reverter a recusa e assegurar o acesso ao tratamento.
É justamente nesse momento que surge a dúvida: afinal, o plano de saúde cobre implante coclear?
O que é o implante coclear e quando ele é indicado?
O implante coclear, também chamado de “ouvido biônico”, é um dispositivo eletrônico de alta complexidade utilizado em pacientes com perda auditiva severa ou profunda que não respondem ao uso de aparelhos auditivos convencionais.
Ele é formado por duas partes:
- Interna – implantada cirurgicamente na cóclea, responsável por estimular o nervo auditivo.
- Externa – semelhante a um aparelho auditivo, que capta os sons do ambiente e transmite os sinais elétricos ao implante.
A cirurgia pode ser feita em crianças a partir de 12 meses, adultos e idosos, sempre com indicação médica. Nos casos infantis, quanto mais precoce a intervenção, maiores as chances de desenvolvimento da fala e da linguagem.
O plano de saúde é obrigado a cobrir o implante coclear?
Sim. Desde 2008, o implante coclear está incluído no Rol de Procedimentos da ANS, o que torna a cobertura obrigatória em planos com segmentação hospitalar (com ou sem obstetrícia).
Mesmo que o contrato traga cláusula de exclusão, essa previsão não tem validade, porque contraria a lei e a regulação da ANS.
Além disso, a Lei 14.454/2022 deixou claro que o Rol da ANS não é taxativo, ou seja, não pode ser usado pelas operadoras como desculpa para negar tratamentos essenciais quando há prescrição médica.
Em resumo: o plano de saúde deve autorizar a cirurgia de implante coclear sempre que houver indicação médica fundamentada.
Quando o plano pode tentar negar, e por que isso é abusivo
Apesar da obrigatoriedade, muitos beneficiários ainda enfrentam negativas. Os argumentos mais comuns são:
- Cláusulas contratuais que excluem próteses.
- Alegação de carência contratual superior ao permitido.
- Contestação da indicação médica.
- Oferta de tratamentos alternativos.
Essas recusas costumam ser abusivas, pois:
- A Lei 9.656/98 garante a cobertura de doenças listadas pela OMS, incluindo a surdez.
- O Código de Defesa do Consumidor proíbe cláusulas que restrinjam direitos essenciais.
- O STJ já consolidou o entendimento de que a escolha do tratamento cabe ao médico, e não à operadora.
Jurisprudência: o que dizem os tribunais sobre o implante coclear
Diversas decisões reforçam que negar a cobertura do implante coclear é ilegal:
- O TJSP determinou que um plano de saúde custeasse a cirurgia em criança de dois anos, reconhecendo que a recusa violava a dignidade da pessoa humana.
- O TJDFT condenou convênio a fornecer o implante e pagar indenização por danos morais à família, diante da negativa indevida.
- O STJ reafirmou que o rol da ANS é exemplificativo e que a decisão terapêutica é de competência exclusiva do médico assistente.
Esses precedentes consolidam a proteção judicial ao paciente.
O que fazer se o plano negar a cobertura
- Solicite a negativa por escrito – o plano tem obrigação legal de fornecer.
- Peça um relatório médico detalhado – descrevendo diagnóstico, perda auditiva e justificativa da necessidade do implante.
- Guarde laudos e exames – são fundamentais para comprovar a urgência e a prescrição médica.
- Procure uma advogada especialista em plano de saúde – para avaliar a viabilidade de ação judicial e garantir seus direitos.
Liminar: quando o tempo não pode esperar
Em casos de implante coclear, o tempo é um fator decisivo. Cada mês perdido pode comprometer o desenvolvimento da fala em crianças ou aumentar o isolamento social em adultos e idosos.
Por isso, é comum ingressar com pedido de liminar, que é uma decisão provisória capaz de obrigar o plano a autorizar a cirurgia em poucos dias.
Veja como funciona a liminar.
Reembolso: quando a família paga do próprio bolso
O custo de um implante coclear é alto, pode ultrapassar os R$ 100 mil. Não raro, famílias custeiam a cirurgia diante da recusa do convênio.
A boa notícia é que é possível buscar reembolso integral na Justiça, além de indenização por danos morais se a negativa for considerada abusiva.
O SUS também realiza implante coclear
Sim. O procedimento está disponível no SUS em centros de referência credenciados. Entretanto, a fila de espera costuma ser longa, e nem sempre o paciente consegue acesso rápido ao tratamento.
Nesses casos, o plano de saúde deve assumir a cobertura, garantindo acesso sem atrasos que possam comprometer a saúde do paciente.
Atendimento jurídico online e defesa dos pacientes
Hoje, ações contra planos de saúde tramitam de forma 100% eletrônica. Isso significa que o paciente não precisa se deslocar ou contratar apenas profissionais da sua cidade.
Na Klicia Garcia Advocacia, referência nacional em Direito Médico e da Saúde, já atuamos em diversos casos envolvendo implante coclear, sempre com estratégias rápidas e fundamentadas.
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Perguntas frequentes sobre implante coclear e plano de saúde
Quanto custa um implante coclear?
O valor pode ultrapassar R$ 100 mil, considerando cirurgia, dispositivo e acompanhamento especializado.
O plano de saúde cobre implante coclear?
Sim. O procedimento consta no rol da ANS e sua cobertura é obrigatória para planos hospitalares.
Qual a carência para implante coclear no plano?
O prazo de carência previsto pela ANS para a cirurgia de implante coclear é de até 180 dias. No entanto, quando há risco de agravamento da saúde ou prejuízo grave ao paciente, esse período pode ser reduzido judicialmente.
O SUS fornece implante coclear gratuitamente?
Sim, mas o acesso costuma ser demorado devido à fila de espera.
Posso pedir reembolso se já paguei pelo implante coclear?
Sim. É possível exigir judicialmente o reembolso integral e até possível indenização por danos morais.
Conclusão: saúde não pode ser limitada por cláusulas contratuais
O implante coclear é um tratamento essencial, não um luxo. A cobertura pelos planos de saúde é obrigatória, e negativas abusivas podem ser revertidas judicialmente.
Na Klicia Garcia Advocacia, com mais de 20 anos de experiência em Direito Médico e da Saúde, defendemos pacientes em todo o Brasil para garantir acesso a cirurgias, tratamentos e medicamentos essenciais.
Se o seu plano negou o implante coclear, saiba que existem caminhos seguros para lutar pelo seu direito.
