Decisão pode dificultar acesso de pacientes a terapias inovadoras e aumenta a necessidade de apoio jurídico especializado
O Supremo Tribunal Federal (STF) definiu, em setembro de 2025, que os planos de saúde somente serão obrigados a custear tratamentos fora da lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) quando cinco critérios técnicos forem cumpridos de forma cumulativa.
A decisão, proferida no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265, altera de maneira significativa a forma como pacientes e famílias buscam a cobertura de terapias indicadas pelos médicos.
Os critérios estabelecidos pelo STF
Segundo o entendimento fixado, somente poderão ser autorizados os tratamentos que atendam, ao mesmo tempo, aos seguintes requisitos:
- prescrição feita por médico ou odontólogo assistente;
- o tratamento não pode ter sido negado pela ANS nem estar pendente de análise para sua inclusão no rol;
- ausência de alternativa terapêutica adequada já disponível no rol da ANS;
- comprovação científica de eficácia e segurança;
- registro do medicamento ou terapia na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
Isso significa que qualquer falha no atendimento a esses pontos poderá ser usada pelas operadoras para justificar a negativa de cobertura, mesmo em situações de urgência.
Consequências práticas para os pacientes
Embora a decisão tenha sido apresentada como um avanço em termos de segurança jurídica, seus efeitos podem representar obstáculos adicionais para os pacientes.
A exigência cumulativa dos critérios transfere às famílias um fardo probatório complexo, que inclui a necessidade de comprovar a ausência de alternativas no rol da ANS e a existência de evidências científicas robustas.
Esse caminho, além de burocrático, demanda tempo, recurso precioso em casos de doenças graves ou progressivas. Durante o período em que discutem a cobertura, pacientes permanecem sem acesso ao tratamento prescrito, correndo riscos de agravamento do quadro clínico.
A leitura crítica da decisão
A decisão do STF tenta equilibrar o direito do paciente com os custos dos planos. Só que, ao exigir que todos os cinco critérios sejam cumpridos ao mesmo tempo, ela acaba tornando o caminho mais difícil para quem precisa do tratamento indicado pelo médico.
Na prática, a família passa a ter que provar muita coisa: que não existe outra opção adequada no rol da ANS, que há estudos confiáveis apoiando o tratamento e que o remédio tem registro na Anvisa, entre outros pontos. Enquanto junta esses documentos, o paciente pode ficar sem a terapia de que precisa.
Ter outra opção de tratamento não significa que ela seja a melhor para aquele caso. O que vale é a adequação para o paciente, e isso precisa ser avaliado com base no quadro clínico e nos laudos do médico assistente, não em respostas padronizadas.
Também não basta o plano negar dizendo que “falta evidência”. Se negar, deve explicar claramente o porquê, com base técnica. Do outro lado, ajuda muito o paciente ter um relatório detalhado do médico, referências de diretrizes clínicas e comprovação de registro na Anvisa.
Em situações de urgência, ainda é possível pedir uma liminar para não interromper o tratamento. Em resumo: o STF deu regras mais rígidas, mas isso não autoriza negativas automáticas. Cada caso deve ser analisado com cuidado, respeitando a prescrição médica e o direito à saúde.
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A importância do advogado especialista em Direito Médico e da Saúde
Nesse novo contexto, torna-se ainda mais essencial contar com a atuação de advogados especializados em Direito Médico e da Saúde.
O cumprimento dos cinco critérios exigidos pelo STF envolve não apenas a leitura do caso clínico, mas também a produção de provas técnicas, a análise de estudos científicos e a correta fundamentação jurídica.
Sem essa expertise, o risco de indeferimento judicial aumenta consideravelmente. A atuação qualificada é o que permite transformar a prescrição médica em um direito efetivo, garantindo que o paciente tenha acesso ao tratamento indicado com a urgência necessária.
Considerações finais
A decisão do STF não elimina a possibilidade de buscar judicialmente o custeio de tratamentos fora da lista da ANS, mas impõe um caminho tecnicamente mais complexo. Para os pacientes, isso significa enfrentar mais negativas, mais burocracia e maior dependência da via judicial.
O desafio que se coloca é claro: assegurar que o direito à saúde não seja esvaziado pela dificuldade em cumprir requisitos que, na prática, poucos beneficiários conseguem atender sozinhos.
É nesse cenário que a advocacia especializada em Direito Médico e da Saúde cumpre um papel decisivo, atuando para equilibrar a balança entre a prescrição médica e a resistência das operadoras de saúde.
