Os planos de saúde deveriam representar segurança em momentos delicados. No entanto, a realidade é que muitos beneficiários enfrentam obstáculos graves justamente quando mais precisam de atendimento.
Este guia reúne as 12 recusas mais frequentes dos planos de saúde e explica, com base jurídica, como o paciente pode reagir em cada caso.
1. Negativa de cirurgia necessária
Uma das recusas mais comuns ocorre quando o plano se nega a autorizar cirurgias prescritas pelo médico.
Essa negativa, muitas vezes, vem acompanhada da alegação de que o procedimento não está no rol da ANS ou seria de natureza estética. Porém, a Lei 14.454/2022 deixou claro que o rol da ANS não é taxativo.
Se há indicação médica fundamentada, o plano pode ser obrigado a custear a cirurgia, inclusive por decisão judicial. Saiba como agir neste caso em nosso artigo completo sobre o que fazer quando o plano nega cirurgia.
2. Reembolso negado de despesas médicas
Muitos pacientes pagam do próprio bolso por consultas, exames ou procedimentos, mas enfrentam dificuldades no reembolso. Os planos limitam os valores ou alegam que não há previsão contratual.
Porém, se o paciente buscou atendimento por urgência, ausência de rede ou indicação médica fora da rede, a negativa pode ser contestada. Entenda seus direitos no artigo sobre reembolso no plano de saúde.
3. Reembolso negado pelo Bradesco Saúde
O Bradesco Saúde está entre as operadoras que mais recebem reclamações sobre negativa de reembolso. Muitas vezes, o plano alega falta de documentação ou descredenciamento posterior.
É fundamental comprovar a necessidade e urgência do atendimento. Conheça os caminhos jurídicos no artigo específico sobre reembolso no Bradesco Saúde.
4. Cobrança indevida de valores
Cobranças abusivas, duplicadas ou sem previsão contratual são frequentes. Muitos beneficiários só percebem após o débito em conta ou boleto já quitado.
Judicialmente, é possível solicitar ressarcimento em dobro, conforme o artigo 42 do Código de Defesa do Consumidor. Saiba mais em cobrança indevida no plano de saúde.
5. Negativa de cirurgia bariátrica
Mesmo diante de critérios médicos claros (IMC acima de 40 ou 35 com comorbidades), muitos planos negam a bariátrica alegando ausência de cobertura.
No entanto, essa cirurgia é reconhecida pela ANS como procedimento obrigatório, e a Justiça tem garantido a realização para pacientes com prescrição adequada. Veja o passo a passo em cirurgia bariátrica negada pelo plano.
6. Reajuste abusivo da mensalidade
Planos individuais e coletivos vêm aplicando reajustes muito acima da inflação. O problema se agrava nos planos empresariais familiares, que muitas vezes não seguem os limites da ANS.
O STJ já decidiu que é possível controlar judicialmente reajustes abusivos, especialmente quando não há justificativa técnica. Veja como se proteger em reajuste plano de saúde 2025.
7. Carência para gravidez mesmo em urgência
Gestantes que contratam plano de saúde esbarram na carência de 300 dias para parto. No entanto, em situações de urgência, risco de vida ou intercorrência gestacional, a operadora deve garantir atendimento imediato.
Isso inclui internação e procedimentos emergenciais. Entenda os limites da carência no artigo carência na gravidez e veja estratégias para quebrar a carência.
8. Cancelamento indevido do plano de saúde
É comum o plano ser cancelado sem aviso prévio, por inadimplência ou encerramento de contrato coletivo. Muitos consumidores só descobrem ao tentar atendimento.
A legislação exige notificação prévia e alternativa de migração. Cancelamentos unilaterais podem ser revertidos judicialmente. Saiba como agir em reativação de plano de saúde cancelado.
9. Cobrança excessiva de coparticipação
Embora a coparticipação seja legal, os valores cobrados devem ser claros, limitados e proporcionais. O paciente precisa saber de antemão quanto pagará.
Quando há abuso ou surpresa, é possível discutir judicialmente a devolução.
10. Negativação indevida por dívida hospitalar
Muitos pacientes são negativados por valores discutíveis, durante ou logo após internações. A negativação em meio à disputa judicial ou cobrança indevida é considerada prática abusiva.
O Judiciário pode determinar a exclusão do nome e indenização por danos morais.
11. Recusa por “tratamento fora da cobertura”
Planos negam terapias, medicamentos ou exames sob argumento de que não estão no contrato.
Porém, a indicação médica fundamentada prevalece, conforme entendimento dos tribunais. A Lei 14.454/2022 reforça esse direito ao estabelecer que a lista da ANS é referência, não limitação.
12. Carência genérica usada como desculpa
Muitos planos usam a carência como justificativa automática, mesmo em casos urgentes.
A legislação e o Judiciário entendem que, em situações graves, a carência pode ser relativizada, especialmente quando há risco de morte ou agravamento do quadro clínico.
Conclusão: você não está sozinho
Se você ou um familiar passou por uma dessas situações, saiba que há respaldo jurídico para contestar a recusa do plano de saúde.
O Escritório Klicia Garcia Advocacia atua exclusivamente em Direito Médico e da Saúde, com mais de 20 anos de experiência e centenas de decisões favoráveis em todo o Brasil.
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