O Escritório Klicia Garcia, referência nacional em ações de saúde contra planos de saúde, SUS e seguradoras, atua há mais de 20 anos na defesa dos direitos de pacientes em situações delicadas como aqueles que enfrentam abusos na cobrança de coparticipação para tratamento de autismo.
Se você é pai, mãe ou responsável por uma criança com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e teve valores elevados cobrados indevidamente por sessões terapêuticas, saiba que isso pode configurar prática abusiva por parte do plano de saúde.
Neste artigo, explicamos o que é coparticipação no autismo, quando ela é legal ou não, e como contestar judicialmente cobranças abusivas.
O que é coparticipação e como ela se aplica aos tratamentos do autismo?
A coparticipação é um modelo de plano de saúde no qual o beneficiário arca com parte dos custos dos procedimentos realizados. Ou seja, além da mensalidade, há uma taxa extra por cada consulta, exame ou terapia utilizada.
Esse sistema, embora legal, deve seguir regras claras e limites razoáveis, principalmente quando se trata de tratamentos contínuos e essenciais, como as terapias aplicadas a crianças com autismo.
No caso do autismo, os pacientes costumam necessitar de uma rotina intensa de terapias multidisciplinares, como:
- Psicoterapia;
- Fonoaudiologia;
- Terapia Ocupacional;
- Psicopedagogia;
- ABA (Análise do Comportamento Aplicada);
- Entre outras intervenções.
Agora imagine um plano de saúde cobrando coparticipação em cada uma dessas sessões, todos os dias da semana. Em pouco tempo, o custo se torna insustentável, e isso pode ser classificado como obstáculo ao acesso à saúde.
Muitos pais que enfrentam essa situação acabam buscando orientação com uma advogada especialista em autismo, que pode atuar diretamente para suspender essas cobranças abusivas.
Quando a cobrança de coparticipação no autismo é considerada abusiva?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em sua Resolução Normativa nº 433/2018, estabelece que a coparticipação não pode ser usada como barreira de acesso aos tratamentos essenciais.
Além disso, existem limites financeiros e éticos a serem observados:
- O valor da coparticipação não pode ultrapassar 40% do custo do procedimento;
- Deve haver transparência nos valores cobrados;
- Não pode haver limitação ao número de sessões terapêuticas, especialmente quando justificadas por relatório médico.
Quando a coparticipação gera dificuldade ou inviabilidade financeira para manter o tratamento da criança, isso pode configurar abuso e violação do direito à saúde.
Em muitos casos, os planos de saúde não apenas impõem coparticipações abusivas, como também negam diretamente as terapias recomendadas — situação que abordamos detalhadamente no artigo terapia de autismo negada pelo plano de saúde.
Cobertura parcial ou negativa de tratamento de autismo?
Casos reais: Justiça reconhece abusos e afasta cobrança
Diversos tribunais brasileiros já se manifestaram contra a cobrança excessiva de coparticipação em tratamentos do TEA. Em São Paulo, por exemplo, um plano de saúde foi condenado a restituir valores pagos por uma família e a suspender a coparticipação para terapias contínuas, após comprovação médica da necessidade.
Outro caso, no Rio Grande do Sul, resultou em liminar favorável que obrigava o plano a manter o tratamento terapêutico sem a cobrança adicional, sob pena de multa diária.
Essas decisões mostram que o Judiciário está sensível à causa das famílias de autistas — principalmente quando há comprovação de abuso por parte da operadora de saúde.
Veja também: liminar, análise e desdobramentos legais
Como contestar a coparticipação abusiva nos tratamentos de autismo?
Caso esteja enfrentando cobranças elevadas ou interrupção do tratamento por causa de coparticipação, siga os passos abaixo:
1. Reúna documentos e comprovantes
Colete todos os recibos de coparticipação, extratos do plano de saúde, contratos, além de relatórios médicos detalhando a necessidade do tratamento.
2. Formalize uma reclamação junto à ANS
Registre uma queixa na plataforma oficial da ANS, relatando a situação e anexando os documentos.
3. Busque apoio jurídico especializado
A via judicial pode ser necessária para garantir o acesso contínuo às terapias. Um escritório especializado em direito à saúde pode solicitar:
- Liminar para suspensão imediata da coparticipação;
- Reembolso de valores pagos indevidamente;
- Danos morais, em certos casos.
Aliás, é importante saber que existe a possibilidade de reembolso para autismo, inclusive com base em negativa indevida ou cobrança indevida de coparticipação.
Temos também um guia completo para reembolso de tratamentos de autismo negados, ideal para quem busca entender cada etapa do processo.
Veja mais: atendimento jurídico online
É possível conseguir liminar para suspender a coparticipação?
Sim. Muitos casos têm tido respostas rápidas da Justiça por meio de liminares, quando há urgência no tratamento e comprovação do risco de prejuízo à saúde da criança.
A liminar é uma decisão urgente na Justiça que pode determinar a suspensão imediata da cobrança, antes mesmo do julgamento final do processo.
É essencial, no entanto, que o pedido seja bem fundamentado, com base em documentos médicos e nos abusos cometidos pela operadora.
Saiba mais sobre: decisão urgente na Justiça
Rol da ANS prevê terapias para autistas? E o que decidiu o STF em 2025?
Em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu que o rol da ANS não deve ser aplicado de forma rígida. Ainda que continue sendo a principal referência, os planos de saúde podem ser obrigados a cobrir tratamentos que não estejam na lista, desde que atendam a critérios técnicos e médicos.
A Corte definiu que a cobertura é possível quando:
- O tratamento tem eficácia comprovada;
- Há recomendação médica fundamentada;
- Não existe alternativa disponível no rol da ANS;
- O procedimento é reconhecido por entidades como a Conitec ou similares.
Essa mudança tem impacto direto para famílias de pessoas com TEA, pois fortalece a possibilidade de garantir, na Justiça, o acesso a terapias essenciais, mesmo que elas não estejam expressamente listadas.
Essa mudança representa um avanço importante para famílias de pessoas com TEA, pois reforça juridicamente o direito de acesso às terapias recomendadas por médicos, mesmo fora da lista da ANS. Nosso conteúdo sobre advocacia especializada em autismo aprofunda esse tema e mostra como garantir esse direito na prática.
Além disso, é fundamental compreender os direitos do autista de forma mais ampla, assim como avaliar criteriosamente o melhor plano de saúde para autismo, já que a escolha pode influenciar diretamente na continuidade do tratamento.
A decisão completa pode ser lida diretamente no site oficial do Supremo Tribunal Federal, acessando a página sobre os critérios para tratamentos fora do rol da ANS.
O que diz a lei sobre o direito à saúde da criança com autismo?
O Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/2015) e a Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, garantem o acesso pleno a serviços de saúde, sem discriminação.
A cobrança excessiva de coparticipação, nesse contexto, pode ser considerada uma violação desses direitos e ser judicialmente contestada.
Conclusão: lutar contra abusos é proteger a dignidade e o futuro das crianças
Quando um plano de saúde usa a coparticipação como ferramenta para dificultar o tratamento do autismo, ele ultrapassa o limite legal e atinge diretamente o bem-estar da criança e de toda a família.
A boa notícia é que a Justiça brasileira tem reconhecido com frequência o direito dos pacientes ao acesso a tratamentos negados. Com o apoio jurídico adequado e a documentação correta, muitos pacientes já conseguiram garantir seus cuidados de forma rápida e eficaz.
Buscar orientação especializada é um passo essencial para proteger seu direito à saúde com segurança e assertividade.
FAQ — Coparticipação no Autismo e Planos de Saúde
1. O plano de saúde pode cobrar coparticipação de pessoas com autismo?
Sim, a cobrança de coparticipação é legal quando prevista no contrato. No entanto, ela não pode se transformar em um obstáculo ao tratamento. Quando a cobrança se torna excessiva e compromete o acesso contínuo às terapias, especialmente no caso de crianças com TEA, é possível caracterizá-la como abusiva.
2. Quando a cobrança de coparticipação é considerada abusiva?
A cobrança é abusiva quando ultrapassa valores razoáveis, falta transparência ou impõe limites injustificados às sessões. Se a família não consegue manter o tratamento essencial por conta dos custos, há violação ao direito à saúde, o que permite contestação judicial.
3. Existe limite legal para a coparticipação em tratamentos de autismo?
A lei não define um limite fixo, mas tribunais entendem que os valores não podem ser superiores à mensalidade do plano nem desproporcionais ao custo real do procedimento. Quando isso ocorre, o paciente pode buscar a suspensão da cobrança por meio da Justiça.
4. A coparticipação pode inviabilizar o tratamento terapêutico (ABA, fono, etc.)?
Sim. Como os tratamentos para autismo envolvem sessões frequentes e contínuas, a cobrança por cada atendimento pode acumular valores altos e impedir a continuidade do cuidado. Nesses casos, a Justiça tem reconhecido o direito à suspensão da cobrança para garantir o tratamento.
5. O que fazer se meu plano cobrar coparticipação abusiva?
É importante reunir comprovantes e relatórios médicos, solicitar explicações formais ao plano e registrar uma reclamação na ANS. Se a cobrança continuar, o caminho mais indicado é buscar orientação jurídica especializada e ingressar com ação judicial com pedido de liminar.
6. O rol da ANS impede cobertura de terapias não listadas?
Não. Desde a decisão do STF em setembro de 2025, ficou definido que o rol da ANS é apenas uma referência. Os planos podem ser obrigados a cobrir tratamentos fora da lista quando houver recomendação médica, ausência de alternativas no rol e reconhecimento por órgãos técnicos. Essa mudança ampliou o acesso a terapias essenciais para pessoas com autismo.
Cobertura parcial ou negativa de tratamento de autismo?
