Coparticipação no plano de saúde: o que a lei permite e quando a cobrança é abusiva

Coparticipação é o valor que o beneficiário paga, além da mensalidade, cada vez que usa o plano. Ela é legal. O que não é legal é a coparticipação cobrada sem informação clara, calculada de forma que ninguém consegue conferir, ou em percentual que torna o tratamento inviável na prática.

Este artigo separa uma coisa da outra.

O que a lei permite

A Lei 9.656/1998, no artigo 16, inciso VII, autoriza que o contrato fixe franquia, limites financeiros ou percentual de coparticipação do beneficiário. Ou seja: planos coparticipativos são lícitos.

A licitude, porém, vem com uma condição que o próprio Superior Tribunal de Justiça destaca: o percentual precisa ser informado com clareza, na forma dos artigos 6º, III, e 54, §§ 3º e 4º, do Código de Defesa do Consumidor. Cláusula que limita direito do consumidor tem de ser redigida com destaque e permitir compreensão imediata.

Em resumo: a coparticipação tem de estar no contrato, escrita de modo legível, com o percentual ou o critério de cálculo à vista do consumidor antes da assinatura.

O limite de 50% na internação psiquiátrica

O caso mais definido pela jurisprudência é o da internação por transtornos psiquiátricos.

No Tema 1.032, julgado sob o rito dos repetitivos, a Segunda Seção do STJ fixou a tese de que não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 dias por ano decorrente de transtornos psiquiátricos.

Dois pontos se extraem daí, e ambos interessam:

• Os primeiros 30 dias por ano de internação psiquiátrica devem ser custeados integralmente pela operadora.
• A partir do 31º dia, a coparticipação é admitida, mas teto de 50%, e apenas se estiver expressamente contratada e informada.

Cobrança acima de 50%, ou sem previsão contratual clara, foge da tese.

Quando a coparticipação se torna abusiva

Fora daquela hipótese específica, a discussão é outra: a coparticipação não pode funcionar como barreira de acesso ao tratamento. Os mecanismos de regulação dos planos são disciplinados pela Resolução CONSU 8/1998, e é dela que se extrai o argumento central contra a cobrança que, na prática, transfere o custo integral do procedimento ao beneficiário.

Situações que costumam caracterizar abuso:

• Coparticipação que equivale ao custo do procedimento. Se o beneficiário paga praticamente tudo, não há compartilhamento — há financiamento integral, e o contrato perde sua razão de existir.
• Percentual não informado ou escondido em cláusula sem destaque. Aqui a discussão é de informação, não de preço.
• Cobrança sobre tratamento contínuo que inviabiliza a continuidade. É o cenário típico de terapias de longa duração — reabilitação, terapias para transtorno do espectro autista, sessões semanais em série. Quando a soma mensal das coparticipações supera a própria mensalidade, o efeito prático é a interrupção do tratamento.
• Fatura sem demonstrativo. O beneficiário tem direito de saber a data, o procedimento, o valor de referência e o percentual aplicado em cada item cobrado. Fatura com valor global e sem detalhamento não permite conferência.
• Coparticipação sobre procedimento não realizado ou em duplicidade, o que aparece com alguma frequência quando há muitas sessões no mês.

Como conferir a sua cobrança

Antes de discutir, reúna o material que permite demonstrar o problema:

1. 1O contrato e o aditivo, com a cláusula de coparticipação — percentual, base de cálculo e eventual teto.
2. 2As faturas dos últimos 12 meses, com o demonstrativo item a item.
3. 3O comprovante de cada atendimento (guia, autorização, recibo), para cruzar com o que foi cobrado.
4. 4A prescrição médica que indica a frequência do tratamento, quando se tratar de terapia contínua.

Com esse material é possível calcular quanto a coparticipação representa em relação ao custo do procedimento e em relação à mensalidade. São esses dois números que sustentam a alegação de abusividade.

O que fazer

Peça à operadora, por escrito, o demonstrativo detalhado e a cláusula que fundamenta o percentual aplicado. Se a resposta não vier ou não fechar com o contrato, o passo seguinte é a NIP na ANS, que é gratuita.

Permanecendo a cobrança, a via judicial permite discutir a validade da cláusula, a devolução dos valores pagos acima do devido e, quando o tratamento está em curso e a cobrança ameaça interrompê-lo, o pedido de tutela de urgência com base no artigo 300 do Código de Processo Civil. Deferimento e prazo dependem do juízo que analisa o caso.