Rol da ANS: Entenda o que é, como funciona e quando é possível conseguir tratamentos fora da lista

Imagine receber um diagnóstico grave, como câncer, esclerose múltipla ou uma doença rara, e descobrir que o medicamento indicado pelo seu médico não está no Rol da ANS. O que fazer?

Muitos pacientes acreditam que, por esse motivo, o plano de saúde pode negar o tratamento. Mas a realidade é diferente: existem situações em que a Justiça pode obrigar a cobertura, mesmo que o medicamento não esteja na lista da ANS.

O que é o Rol da ANS e qual sua importância para o paciente

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é uma lista que define os exames, tratamentos, cirurgias e medicamentos que todos os planos de saúde regulamentados devem cobrir de forma obrigatória.

Esse rol funciona como um piso mínimo de cobertura, garantindo que, independentemente do contrato, o beneficiário tenha acesso a um conjunto básico de procedimentos. No entanto, ele não contempla todas as possibilidades terapêuticas existentes, o que pode gerar conflitos quando o tratamento necessário não está listado.

Por anos, operadoras de saúde utilizaram o argumento de que o rol era taxativo, ou seja, que nada além do que estava descrito na lista deveria ser custeado. Essa interpretação resultou em milhares de negativas para pacientes que precisavam de terapias inovadoras, medicamentos de alto custo ou procedimentos ainda não incluídos.

O que mudou com a Lei nº 14.454/2022

A Lei nº 14.454/2022 representou uma mudança significativa na vida dos beneficiários de planos de saúde. Ela foi criada após intensa mobilização social, pressão de entidades médicas e decisões judiciais conflitantes.

Com essa norma, passou-se a considerar o rol da ANS como exemplificativo, e não mais taxativo. Isso significa que, ainda que um tratamento ou medicamento não esteja listado, o paciente pode obter cobertura caso cumpra alguns requisitos.

Os principais pontos dessa lei incluem:

• Possibilidade de cobertura para tratamentos fora do rol, desde que tenham eficácia comprovada cientificamente.

• Obrigatoriedade de cobertura quando não há alternativa terapêutica equivalente no rol.

• Maior segurança jurídica para pacientes e médicos, reduzindo negativas baseadas unicamente na ausência do procedimento na lista.

Essa mudança também reforçou a proteção de pacientes que enfrentam doenças graves, progressivas ou raras, que frequentemente necessitam de terapias inovadoras ou medicamentos de alto custo negados, e que, em muitos casos, não estão previstos no rol da ANS.

Para entender melhor, confira nossa lista das 13 doenças mais raras do mundo e o impacto na cobertura de tratamentos.

Critérios para conseguir cobertura de tratamentos fora do Rol da ANS

Mesmo com a flexibilização trazida pela nova lei, não é qualquer tratamento que poderá ser obtido fora do rol. A Justiça costuma considerar três critérios principais:

1. Prescrição médica fundamentada
   O relatório deve indicar de forma clara a necessidade, incluindo diagnóstico (CID), justificativa técnica, urgência e ausência de alternativas eficazes.

2. Comprovação científica de eficácia
   É necessário apresentar estudos, protocolos médicos ou recomendações de entidades de saúde que validem o tratamento.

3. Inexistência de alternativa no rol
   Quando não há no rol nenhum procedimento ou medicamento capaz de substituir com igual eficácia a terapia solicitada.

Se esses requisitos forem cumpridos, o paciente pode recorrer ao Judiciário para obter uma liminar, garantindo acesso rápido ao tratamento.

Decisões judiciais que reconhecem o direito do paciente

Os tribunais brasileiros têm se posicionado a favor de pacientes que buscam tratamentos fora do rol da ANS, especialmente quando há risco à vida ou à integridade física.

Um exemplo importante foi a decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que consolidou o entendimento de que o rol é exemplificativo e que a saúde do paciente deve prevalecer sobre limites administrativos.

Decisões de tribunais estaduais também têm garantido medicamentos como Spinraza, Zolgensma e Trodelvy, mesmo sem previsão no rol, quando a prescrição médica atende aos critérios legais.

Essa tendência demonstra que a Justiça reconhece a importância do tratamento adequado como forma de preservar a vida e a dignidade da pessoa.

Medicamentos de alto custo e o Rol da ANS

Um dos temas mais sensíveis quando falamos em rol da ANS é o acesso a medicamentos de alto custo. Muitos deles, usados no tratamento de câncer, doenças raras ou condições crônicas graves, não estão incluídos na lista oficial.

Exemplos comuns incluem:

• Nivolumabe 

• Keytruda (Pembrolizumabe)

• Spinraza

• Zolgensma

Quando o plano de saúde nega a cobertura alegando ausência no rol, é possível apresentar documentação médica e ingressar com ação judicial, solicitando liminar para garantir o tratamento imediato.

Passo a passo ao receber uma negativa baseada no Rol da ANS

Se você recebeu uma negativa do plano de saúde com a justificativa de que o tratamento não está no rol da ANS, siga estas orientações:

1. Solicite a negativa por escrito
   Peça que a operadora forneça documento com a razão exata da recusa.

2. Peça relatório médico completo
   O documento deve incluir CID, descrição do quadro clínico, urgência e indicação do tratamento.

3. Reúna documentos e exames
   Inclua laudos, prescrições e resultados que justifiquem a necessidade.

4. Procure orientação jurídica especializada
   Um advogado especialista em plano de saúde saberá qual estratégia usar para aumentar as chances de sucesso.

5. Aja rapidamente
   Em casos urgentes, é possível pedir liminar para que o plano custeie o tratamento enquanto o processo corre.

Diferença entre rol taxativo e rol exemplificativo

A compreensão desses conceitos é essencial para saber seus direitos.

• Rol taxativo: somente os procedimentos listados devem ser cobertos.

• Rol exemplificativo: lista mínima, permitindo cobertura de outros tratamentos comprovadamente necessários.

A mudança para o caráter exemplificativo ampliou as possibilidades de cobertura, mas ainda exige fundamentação técnica e, em muitos casos, ação judicial.

Papel do advogado especializado

O sucesso em ações contra planos de saúde depende de conhecimento técnico e experiência prática. Um advogado especializado sabe como:

• Interpretar a legislação e a jurisprudência mais recente.

• Montar argumentos sólidos baseados em laudos médicos.

• Agir com rapidez para garantir liminares urgentes.

• Negociar diretamente com a operadora, quando viável.

O escritório Klicia Garcia Advocacia atua em todo o Brasil, com atendimento 100% online e assinatura digital de contratos, o que agiliza a tomada de medidas e evita deslocamentos desnecessários.

Atuação nacional e facilidades para o paciente

Todos os processos podem ser conduzidos digitalmente. Isso significa que, mesmo morando em outro estado, o paciente pode contar com atendimento jurídico online (saiba mais aqui), envio eletrônico de documentos e reuniões virtuais.

Essa estrutura garante agilidade e segurança, especialmente para quem está em tratamento médico.

Conclusão: o rol da ANS não é o limite para sua saúde

O rol da ANS é um instrumento importante para definir coberturas mínimas, mas não deve ser usado como barreira para tratamentos necessários. A legislação atual e a jurisprudência abrem espaço para garantir terapias fora dessa lista, desde que preenchidos os requisitos.

Negativas não devem ser aceitas passivamente. Com orientação médica e apoio jurídico qualificado, é possível reverter decisões e preservar o direito à saúde.

 

FAQ – Perguntas Frequentes sobre o Rol da ANS