Imagine receber um diagnóstico grave, como câncer, esclerose múltipla ou uma doença rara, e descobrir que o medicamento indicado pelo seu médico não está no Rol da ANS. O que fazer? Muitos pacientes acreditam que, por esse motivo, o plano de saúde pode negar o tratamento. Mas a realidade é diferente: existem situações em que a Justiça pode obrigar a cobertura, mesmo que o medicamento não esteja na lista da ANS.
Neste artigo, você vai entender:
- O que é o Rol da ANS e por que ele gera tantas dúvidas
- O que mudou com a Lei nº 14.454/2022
- Quando é possível obter medicamentos fora do rol
- Exemplos reais de decisões judiciais favoráveis
- Como agir diante da negativa do plano de saúde
O escritório Klícia Garcia Advocacia é referência nacional em Direito Médico e da Saúde, com mais de 20 anos de experiência e atuação exclusiva em casos de negativas de planos, medicamentos de alto custo e liminares urgentes para salvar vidas.
O que é o Rol da ANS?
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é uma lista criada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) com exames, tratamentos, cirurgias e medicamentos que os planos de saúde devem cobrir obrigatoriamente.
Ele funciona como um guia mínimo — mas, por muito tempo, operadoras de saúde usaram essa lista como desculpa para negar tudo que estivesse fora dela, mesmo que o tratamento fosse necessário.
O que mudou com a Lei nº 14.454/2022?
A grande virada veio com a Lei nº 14.454/2022, sancionada após uma forte mobilização social. Essa lei mudou o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e passou a considerar o Rol da ANS como exemplificativo — e não mais taxativo.
Isso significa que:
- Mesmo que o medicamento não esteja no Rol, ele pode ser coberto pelo plano
- É preciso comprovar que o tratamento é indicado pelo médico, tem respaldo científico e não há alternativa terapêutica disponível no rol
Com essa mudança, milhares de pacientes passaram a ter reconhecido o direito de receber tratamentos fora da lista da ANS — inclusive via decisão judicial.
Medicamentos fora do Rol da ANS podem ser obrigatórios?
Sim, e há três requisitos principais que a Justiça analisa nesses casos:
- Prescrição médica clara e fundamentada, com urgência ou recomendação específica
- Eficiência comprovada do medicamento com base em evidências científicas
- Ausência de alternativas terapêuticas disponíveis no Rol da ANS
Se esses três elementos estiverem presentes, é possível acionar o plano de saúde judicialmente e pedir uma liminar para garantir o tratamento.
Jurisprudência: o que dizem os tribunais?
O entendimento da Justiça tem sido favorável aos pacientes. Um exemplo é o julgamento do STJ que declarou que o rol da ANS deve ser exemplificativo, e que a saúde do paciente deve prevalecer sobre a lista da agência reguladora.
Também há diversas decisões do TJSP garantindo medicamentos como Spinraza, Zolgensma, Trodelvy, entre outros, mesmo fora do rol, quando preenchidos os critérios exigidos.
“A operadora de plano de saúde não pode limitar o tratamento indicado pelo médico responsável apenas com base na ausência do medicamento no rol de cobertura mínima da ANS.” — Trecho comum em decisões recentes.
Como agir diante da negativa do plano de saúde?
Caso o plano de saúde negue um medicamento com a justificativa de que ele está fora do rol, siga este passo a passo:
- Solicite a negativa por escrito, com justificativa formal
- Peça ao seu médico um relatório detalhado, com CID, urgência e indicação técnica do medicamento
- Reúna documentos médicos, exames e prescrições
- Procure um advogado especialista em Direito da Saúde
- Aja rapidamente com uma ação judicial com pedido de liminar
O tempo é essencial, principalmente em doenças graves e progressivas.
O papel do advogado especialista em medicamentos fora do rol
Nem todo profissional está preparado para lidar com ações contra planos de saúde. É fundamental contar com um escritório que entenda a jurisprudência, saiba argumentar tecnicamente e tenha histórico de decisões favoráveis.
O escritório Klícia Garcia tem ampla experiência em pedidos de medicamentos fora do rol, especialmente nos casos em que há urgência e risco à vida. Atuamos de forma ágil, com foco em liminares e apoio integral ao paciente e sua família.
Conclusão: Você tem direito ao tratamento, mesmo fora do Rol
Medicamentos fora do Rol da ANS podem, sim, ser cobertos. O que define isso não é apenas a lista da ANS, mas sim o seu diagnóstico, a recomendação médica e a urgência do seu caso.
Com o apoio jurídico certo, você pode garantir o seu tratamento e preservar sua saúde e sua vida. Não aceite a negativa sem questionar. Informe-se, lute e, se necessário, conte com a Justiça.
