O tratamento para crianças e adultos com Transtorno do Espectro Autista (TEA) é essencial para o desenvolvimento e qualidade de vida do paciente.
No entanto, muitos planos de saúde negam a cobertura integral dessas terapias ou impõem limites abusivos, fazendo com que as famílias arquem com os custos do próprio bolso.
Em outras situações, o reembolso até é liberado, mas de forma parcial, com valores muito abaixo do custo real de terapias como ABA, fonoaudiologia e terapia ocupacional. Essa prática compromete a continuidade do tratamento e também pode ser questionada.
Quando isso ocorre, seja diante de negativa total ou de reembolso parcial, é possível solicitar a restituição adequada dos valores, por via administrativa ou judicial.
Este artigo explica em detalhes como conseguir o reembolso de tratamentos para autismo negados ou pagos de forma insuficiente pelo plano de saúde, quais são os documentos necessários, quais leis protegem o paciente e como recorrer à Justiça caso a operadora não reembolse corretamente os valores devidos.
O que diz a lei sobre o reembolso de tratamentos para autismo?
A cobertura de terapias para autismo é garantida por diversas leis e regulamentações:
- Lei 12.764/2012 – Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA: Garante o acesso integral à saúde para pessoas com autismo.
- Lei 13.146/2015 – Estatuto da Pessoa com Deficiência: Assegura o direito ao tratamento adequado e sem discriminação.
- Resolução 469/2021 da ANS: Obriga os planos de saúde a cobrirem tratamentos multidisciplinares para TEA, incluindo ABA (Análise do Comportamento Aplicada), fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia.
Se o plano de saúde nega a cobertura ou limita a quantidade de sessões, é possível buscar o reembolso pelos valores pagos.
Veja aqui sobre terapias negadas pelo plano de saúde.
Quando o Plano de Saúde deve reembolsar o tratamento?
Os planos de saúde devem realizar o reembolso nos seguintes casos:
- Negativa indevida de cobertura: Quando a operadora nega o tratamento sob alegação de que ele não está no rol da ANS ou que não há previsão contratual.
- Limitação de sessões: Se há prescrição médica para um número maior de sessões do que o plano permite, é possível pedir reembolso das sessões excedentes.
- Rede credenciada inexistente ou insuficiente: Caso o plano não ofereça profissionais especializados em sua rede credenciada, o paciente pode buscar o atendimento particular e solicitar o reembolso.
- Demora na autorização: Se o plano de saúde demora a aprovar a cobertura, o paciente pode arcar com os custos e depois pedir reembolso.
Reembolso parcial de autismo: quando o plano paga menos do que deveria
Nem sempre o plano de saúde nega o reembolso de forma direta. Em muitos casos, a operadora paga apenas uma parte do valor gasto com terapias como ABA, fonoaudiologia ou terapia ocupacional.
Essa prática é comum quando o contrato prevê percentuais fixos de reembolso ou valores-teto muito abaixo do custo real.
Nessas situações, o paciente acaba arcando com a diferença, o que inviabiliza a continuidade do tratamento.
Se o valor reembolsado não cobre o custo indicado pelo médico, é possível contestar administrativamente e, se necessário, buscar a Justiça para exigir o pagamento integral.
Reembolso de autismo negado ou pago parcial?
Como solicitar o reembolso de tratamentos para autismo?
O pedido de reembolso pode ser feito de forma administrativa ou judicial. Confira os passos:
1. Reunir a documentação necessária
Para aumentar as chances de sucesso no pedido de reembolso, é essencial reunir a seguinte documentação:
- Prescrição médica detalhada, com indicação da necessidade do tratamento e a quantidade de sessões recomendadas;
- Nota fiscal ou recibo dos pagamentos feitos às clínicas e profissionais de saúde;
- Laudos médicos e relatórios terapêuticos, que reforcem a importância do tratamento;
- Negativa formal do plano de saúde, caso tenha ocorrido;
- Comprovante de tentativa de agendamento na rede credenciada, se for o caso.
2. Solicitar o reembolso diretamente ao plano de saúde
Após reunir toda a documentação, o próximo passo é enviar um pedido formal à operadora de saúde solicitando o reembolso dos valores pagos. Esse pedido pode ser feito por e-mail, carta registrada ou pelo canal de atendimento do plano.
O prazo para resposta varia conforme o contrato, mas a ANS determina que os planos de saúde devem responder em até 30 dias.
Se o reembolso for negado ou pago em valor inferior ao devido, é possível recorrer à ANS, ao Procon ou à Justiça.
Como recorrer judicialmente para garantir o reembolso?
Se o plano de saúde não reembolsar os valores pagos, o paciente pode ingressar com uma ação judicial para exigir o pagamento integral dos custos. O processo pode incluir um pedido de liminar, para garantir que os reembolsos sejam feitos rapidamente.
1. Contratar um advogado especializado
Para aumentar as chances de êxito, é recomendável contar com um advogado especialista em direito da saúde. Ele poderá analisar o caso e ingressar com a ação correta contra o plano de saúde.
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2. Apresentar documentação completa
Todos os documentos reunidos anteriormente devem ser apresentados à Justiça, provando que o tratamento era essencial e que a negativa de cobertura foi indevida.
3. Solicitar danos morais (Se Aplicável)
Em casos de negativas abusivas, o juiz pode determinar que o plano de saúde pague indenização por danos morais, especialmente se a recusa causou agravamento da condição do paciente.
Jurisprudência: decisões favoráveis aos pacientes
Os tribunais brasileiros têm decidido a favor dos pacientes que precisam de reembolso para tratamentos de autismo. Algumas decisões recentes incluem:
- Plano de saúde foi condenado a reembolsar integralmente sessões de terapia negadas, pois a limitação imposta contrariava a prescrição médica.
- Justiça determinou reembolso de valores pagos por ABA e fonoaudiologia, considerando que o tratamento era essencial para o desenvolvimento do paciente com TEA.
- Operadora de saúde foi condenada a pagar danos morais, pois a negativa de cobertura prejudicou o tratamento de uma criança autista.
Perguntas Frequentes
Todos os planos de saúde devem cobrir terapias para autismo?
Sim. A ANS tornou obrigatória a cobertura integral de terapias para TEA, sem limite de sessões, incluindo ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia.
Como funciona o reembolso autismo quando o plano nega a cobertura?
Se houver negativa abusiva, a família pode custear o tratamento particular e exigir judicialmente o reembolso integral dos valores pagos.
O que fazer quando o reembolso autismo é liberado apenas de forma parcial?
Alguns contratos preveem percentuais ou valores-teto. Se isso comprometer a continuidade do tratamento, é possível contestar e buscar na Justiça o pagamento integral.
Qual o prazo para o plano pagar o reembolso solicitado?
A ANS determina que a operadora responda em até 30 dias após o pedido administrativo, mas atrasos ou recusas podem ser questionados.
E se não houver especialistas em TEA na rede credenciada próxima?
Nessa situação, o paciente pode realizar as terapias com profissionais particulares e exigir o reembolso, garantindo continuidade do tratamento.
Conclusão
Se um plano de saúde nega ou limita o tratamento para autismo, os responsáveis pelo paciente têm o direito de solicitar o reembolso dos valores pagos.
O pedido pode ser feito administrativamente, mas, se houver negativa, é possível recorrer à Justiça para garantir o pagamento e até mesmo obter indenização por danos morais.
Se você está enfrentando dificuldades para obter o reembolso de terapias para autismo, consulte uma advogada especialista em autismo para avaliar as medidas cabíveis e garantir os direitos do paciente.
Reembolso de autismo negado ou pago parcial?
