Imagine receber um diagnóstico grave, como câncer, esclerose múltipla ou uma doença rara, e descobrir que o medicamento indicado pelo seu médico não está no Rol da ANS. O que fazer? Muitos pacientes acreditam que, por esse motivo, o plano de saúde pode negar o tratamento.
Imagine receber um diagnóstico grave, como câncer, esclerose múltipla ou uma doença rara, e descobrir que o medicamento indicado pelo seu médico não está no Rol da ANS. O que fazer?
Muitos pacientes acreditam que, por esse motivo, o plano de saúde pode negar o tratamento. Mas a realidade é diferente: existem situações em que a Justiça pode obrigar a cobertura, mesmo que o medicamento não esteja na lista da ANS.
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é uma lista que define os exames, tratamentos, cirurgias e medicamentos que todos os planos de saúde regulamentados devem cobrir de forma obrigatória.
Esse rol funciona como um piso mínimo de cobertura, garantindo que, independentemente do contrato, o beneficiário tenha acesso a um conjunto básico de procedimentos. No entanto, ele não contempla todas as possibilidades terapêuticas existentes, o que pode gerar conflitos quando o tratamento necessário não está listado.
Por anos, operadoras de saúde utilizaram o argumento de que o rol era taxativo, ou seja, que nada além do que estava descrito na lista deveria ser custeado. Essa interpretação resultou em milhares de negativas para pacientes que precisavam de terapias inovadoras, medicamentos de alto custo ou procedimentos ainda não incluídos.
A Lei nº 14.454/2022 representou uma mudança significativa na vida dos beneficiários de planos de saúde. Ela foi criada após intensa mobilização social, pressão de entidades médicas e decisões judiciais conflitantes.
Com essa norma, o rol da ANS deixou de ser um limite absoluto, e a cobertura fora da lista passou a depender de requisitos, hoje detalhados pelo STF na ADI 7265 (18/09/2025). Isso significa que, ainda que um tratamento ou medicamento não esteja listado, o paciente pode obter cobertura caso cumpra alguns requisitos.
Os principais pontos dessa lei incluem:
Essa mudança também reforçou a proteção de pacientes que enfrentam doenças graves, progressivas ou raras, que frequentemente necessitam de terapias inovadoras ou medicamentos de alto custo negados, e que, em muitos casos, não estão previstos no rol da ANS.
Para entender melhor, confira nossa lista das 13 doenças mais raras do mundo e o impacto na cobertura de tratamentos.
Mesmo com a flexibilização trazida pela nova lei, não é qualquer tratamento que poderá ser obtido fora do rol. A Justiça costuma considerar três critérios principais:
O relatório deve indicar de forma clara a necessidade, incluindo diagnóstico (CID), justificativa técnica, urgência e ausência de alternativas eficazes. 2. Comprovação científica de eficácia É necessário apresentar estudos, protocolos médicos ou recomendações de entidades de saúde que validem o tratamento. 3. Inexistência de alternativa no rol Quando não há no rol nenhum procedimento ou medicamento capaz de substituir com igual eficácia a terapia solicitada.
Se esses requisitos forem cumpridos, o paciente pode recorrer ao Judiciário para obter uma liminar, garantindo acesso rápido ao tratamento.
Os tribunais brasileiros têm se posicionado a favor de pacientes que buscam tratamentos fora do rol da ANS, especialmente quando há risco à vida ou à integridade física.
A referência atual é a decisão do Supremo Tribunal Federal (STF) na ADI 7265, de 18/09/2025, que fixou cinco requisitos cumulativos para a cobertura de tratamentos fora do rol.
Decisões de tribunais estaduais também têm garantido medicamentos como Spinraza, Zolgensma e Trodelvy, mesmo sem previsão no rol, quando a prescrição médica atende aos critérios legais.
Essa tendência demonstra que a Justiça reconhece a importância do tratamento adequado como forma de preservar a vida e a dignidade da pessoa.
Um dos temas mais sensíveis quando falamos em rol da ANS é o acesso a medicamentos de alto custo. Muitos deles, usados no tratamento de câncer, doenças raras ou condições crônicas graves, não estão incluídos na lista oficial.
Exemplos comuns incluem:
Quando o plano de saúde nega a cobertura alegando ausência no rol, é possível apresentar documentação médica e ingressar com ação judicial, solicitando liminar para garantir o tratamento imediato.
Se você recebeu uma negativa do plano de saúde com a justificativa de que o tratamento não está no rol da ANS, siga estas orientações:
Peça que a operadora forneça documento com a razão exata da recusa. 2. Peça relatório médico completo O documento deve incluir CID, descrição do quadro clínico, urgência e indicação do tratamento. 3. Reúna documentos e exames Inclua laudos, prescrições e resultados que justifiquem a necessidade. 4. Procure orientação jurídica especializada Um advogado especialista em plano de saúde saberá qual estratégia usar para aumentar as chances de sucesso. 5. Aja rapidamente Em casos urgentes, é possível pedir liminar para que o plano custeie o tratamento enquanto o processo corre.
A compreensão desses conceitos é essencial para saber seus direitos.
A Lei 14.454/2022 ampliou as possibilidades de cobertura; desde a ADI 7265 do STF (18/09/2025), a cobertura fora do rol depende de cinco requisitos cumulativos, comprovados com fundamentação técnica e, em muitos casos, por ação judicial.
O sucesso em ações contra planos de saúde depende de conhecimento técnico e experiência prática. Um advogado especializado sabe como:
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Todos os processos podem ser conduzidos digitalmente. Isso significa que, mesmo morando em outro estado, o paciente pode contar com atendimento jurídico online (saiba mais aqui), envio eletrônico de documentos e reuniões virtuais.
Essa estrutura garante agilidade e segurança, especialmente para quem está em tratamento médico.
O rol da ANS é um instrumento importante para definir coberturas mínimas, mas não deve ser usado como barreira para tratamentos necessários. A legislação atual e a jurisprudência abrem espaço para garantir terapias fora dessa lista, desde que preenchidos os requisitos.
Negativas não devem ser aceitas passivamente. Com orientação médica e apoio jurídico qualificado, é possível reverter decisões e preservar o direito à saúde.
Análise da recusa de cobertura e das medidas cabíveis diante da negativa.
A análise é individual e considera o quadro clínico, o contrato e os prazos envolvidos.
Klícia Garcia — OAB/MG 101.367. Atendimento jurídico realizado exclusivamente de forma on-line em todo o Brasil.
Conheça 13 doenças raras e entenda como o rol da ANS influencia a cobertura de medicamentos de alto custo, inclusive fora da lista oficial.
A imagem tradicional do atendimento jurídico muitas vezes ainda está associada a reuniões presenciais, papeladas e deslocamentos. Mas no cenário atual, especialmente no Direito Médico e da Saúde, onde o tempo é um fator crítico, essa abordagem vem sendo substituída por soluções mais modernas, ágeis e igualmente seguras.
Reclamar plano de saúde é um direito do beneficiário quando há negativa de cobertura, reajustes abusivos ou falhas no atendimento. Entenda como registrar queixas na ANS, buscar soluções administrativas e, se necessário, acionar a Justiça para garantir seus direitos e o tratamento adequado.
